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907_白喉疑似病例个案调查表
白喉疑似病例个案调查表
一、一般情况
1.编号 □□□□□□□
姓名
2.性别 （1）男 （2）女 □
3.出生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□
年龄 岁 月龄 □□/□□
户口地址
现住址
工作单位或就读幼儿园、学校 电话
家长姓名（儿童和学生病例填写） 家庭电话
二、就诊及报告情况
（初步诊断为白喉或疑似病例时及以后）
1.第1次就诊时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
就诊医院 接诊医生 临床诊断
2.报告时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
3.本次就诊时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
就诊医院 接诊医生 临床诊断
4.报告时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.是否住院： （1）是 （2）否 □
医院名称 住院科室 病例号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
6.病例转归 （1）治愈 （2）死亡（死亡日期 年 月 日） □
7.接到疫情报告时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
8.调查时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
调查人
三、临床表现
1.主诉：
2.现病史：
3.阳性体征：
4.实验室检查
（1）血白细胞数量及分类
采样时间 年
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