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肝昏迷出血
肝硬化并发肝性脑病临床路径
一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征,或虽无神经精神症状及体征,但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
(三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
3.针对发病机理采取措施。
4.基础疾病的治疗。
(四)标准住院日为13–14日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征:临床分期为有临床症状的肝性脑病(即I–Ⅳ期)。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析;
(3)胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者情况可选择:头颅CT或MRI、脑电图。
3.疑有颅内感染者可选择:脑脊液检查。
(七)治疗方案与药物选择。
1.去除诱因:包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。
2.对症及支持治疗。
(1)经口、鼻饲或静脉营养。
(2)热量供应:35–40kcal/Kg/d,以碳水化合物为主。
(3)蛋白质供应:肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d,Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食;每2–3天增加10g/d;加量至1.2g/Kg/d;以植物蛋白为主。
(4)其他对症支持治疗:包括维持水、电解质、酸碱平衡;有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白;有脑水肿者给予脱水治疗等。
3.针对发病机理采取措施:
(1)减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收:
①清洁肠道:口服或鼻饲25%硫酸镁30–60ml导泻,或乳果糖进行灌肠(必要时);
②降低肠道pH:先以乳果糖口服或鼻饲,然后每小时追加1次,直至大便排出;适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜;
③抑制肠道细菌生长:应用肠道益生菌制剂;
④抗菌药物的应用:选择肠道不吸收的抗生素,如利福昔明。
(2)促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。
①降血氨药物:包括门冬氨酸-鸟氨酸(严重肾功能不全患者,即血清肌酐3mg/dL时禁用)、精氨酸(高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用)等。
②拮抗假性神经递质:考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼;有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。
③改善氨基酸平衡:支链氨基酸静脉输注。
4.基础疾病的治疗:包括改善肝功能等。
(八)出院标准。
1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。
2.停止静脉输液,至少3天。
(九)变异及原因分析。
1.经治疗后,神经精神症状及体征消失,但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血,则退出该路径,进入相应的临床路径。
2.经治疗后,神经精神症状及体征无改善,且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时,则退出该路径,进入相应的临床路径。
二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象:第一诊断(K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* )
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日
日期 住院第1–2 天 主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单
上级医师查房初步确定诊断
□ 确定发病诱因开始治疗
向患者家属告病重通知并签署病重通知书
□ 签署自费药品使用同意书 重
点
医
嘱 长期医嘱:
护理常规
级护理
□ 记24小时出入量
□ 记大便次数及量
□ 视病情通知病重或病危
□ 吸氧
□ 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□ 乳果糖口服或鼻饲
□ 肠道益生菌制剂
□ 盐酸精氨酸静脉输注(必要时,高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用)
□ 支链氨基酸静脉输注
□ 保肝药物
临时医嘱:
血尿常规
□ 肝肾功能
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