化疗志愿书及相关信息表.docVIP

. 医院 肿瘤化疗志愿书 姓名 病区 床号 住院号 诊断 化疗方案名称 具体组成药物 可能发生的常见毒副反应： 血液毒性：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、贫血 消化道毒性：恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、口腔溃疡 心脏毒性：心肌损害、心率失常、心电图异常、心功能异常、冠脉痉挛 肝脏毒性：转氨酶升高、胆红素升高 泌尿生殖系统毒性：肾功能损害、出血性膀胱炎、生殖功能下降 神经毒性：外周神经毒性、中枢神经毒性 皮肤毒性：皮肤角化、色素沉着、脱发、静脉炎、手足综合症、皮疹 过敏症状：皮疹、荨麻疹、颜面潮红、心动过速、血压下降、呼吸困难 其他： . 注：由于篇幅所限，某些化疗导致的少见毒副反应并没有包括在上述毒性描述之中，但不代表不会发生。 化疗作为目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一，对全身多个系统均有可能产生严重的毒性。如果发生任何毒副反应，均可给病人带来一定的危害。医务人员将采取有关措施积极处理这些毒性反应。 医师已经向本人或本人的代理人详细说明了化疗可能带来的毒性，在了解相关信息的前提下，经慎重考虑： 本人 □同意 / □不同意（请选择一项）进行化疗，并签字为证。 患者本人签名 日期 . 患者委托代理人签名 日期 与患者关系 . 医师签名 日期 . 医院 实施肿瘤化疗的相关记录表 姓名 性别 年龄 床号 入院日期 住院号 身高(cm) 体重(kg) 体表面积(m2) 临床诊断及分期 病理诊断 化疗适应证及拟达目的 化疗日期、化疗方案、化疗规范用药及实际用量 化疗禁忌症 疗效评估 化疗经过 评估 RECIST 毒副反应 出现时间 主要毒副反应 处理 化疗方案减量、改变及中止理由 注：1、凡本次化疗未进行的项目可用双划线删除 2、建议将本表制成电脑模板 记录医师 ∕ 2011 年 月 日