48-心功能不全治疗的进展-朱俊.ppt

心功能不全治疗的进展 阜外心血管病医院 朱俊 有关心衰理论和实践的进展 有关心衰理论和实践的进展 ?第一阶段（解剖学阶段）： ——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药（洋地黄）和利尿 ?第二阶段（血流动力学阶段）： ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物 有关心衰理论和实践的进展 ?第三阶段（神经体液阶段）： ——20世纪90年代以后 ——认识交感、副交感系统在心衰中的作用 ——认识RAS系统在心衰中的作用 ——认识许多新的内分泌因子 ——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素 ——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临床应用 ?第四阶段（分子生物学阶段？）： ——基因在心衰中的改变 ——基因治疗？心肌细胞移植? 有关心衰理论和实践的进展 有关心衰的研究向两个方面发展： ?微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗 ?宏观方面：大规模临床试验(循证医学) ——新药的临床评价 ——老药的重新评价 ——新治疗方法的评价 ——观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等 急性左心衰治疗中的一些问题 急性左心衰治疗中的一些问题 药物治疗的选择 ?一般措施：吸氧，体位，吗啡等 ?利尿剂：在三大类药物中首选 ——作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷 ——制剂：襻利尿剂，如速尿40～200mg ?血管扩张剂：无禁忌症时立即应用 ——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，大剂量也可降低后负荷 ——硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用 急性左心衰治疗中的一些问题 药物治疗的选择 ?洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑效果可能不好） ?非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用 ——拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺 ——磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农 ?其它：氨茶碱类，激素类等 急性左心衰治疗中的一些问题 急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题 ?动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心室功能的作用 ——正常心肌已处于最大被刺激状态 ——缺血心肌对洋地黄不起反应 ——正常心肌与缺血心肌运动不协调 ——梗死数日后可显示满意的作用 ?临床应用指征： ——AMI合并心衰和快速房颤（房扑） ——AMI合并心衰但为窦律时不宜应用 ——远期应用较急性期作用明显，但不改善预后 急性左心衰治疗中的一些问题 急性左心衰的特殊疗法 ?气管插管并终末正压通气: ——机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水肿 ——适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显CO2潴留，经各种治疗后PAWP＞18mmHg，经呼吸器50%氧通气后PaO2＜60mmHg ——终止标准：50%O2, PEEP=0, PaO280mmHg; PAWP18mmHg ——不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降 急性左心衰治疗中的一些问题 急性左心衰的特殊疗法 ?血液滤过（CAVH，CVVH）： ——机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 ——适应症：经药物、PEEP或IABP后PAWP＞18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能不全 ?机械辅助循环： ——IABP：用于AMI并严重心衰和心源性休克，手术后低心排血量 ——左心辅助泵：当PAWP＞18mmHg，CI＜1.8L/min.kg，平均动脉压＜65mmHg时考虑应用 关于洋地黄在心衰中的应用 关于洋地黄在心衰中的应用 ?至今已应用200余年 ?心脏病的病种已经发生了明显的变化 ?洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地位 ?已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了比较可靠的区别二者的检测方法 ?需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价 洋地黄研究组实验（DIG）N Eng J Med 1997;336:525-533 ?目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率的作用 ?观察疾病:充血性心力衰竭 ?设计:随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 ?病人：6800例LVEF≤0.45，988例LVEF＞0.45，所有病人都是窦性心律，都有心衰 ?治疗：地高辛或安慰剂 ?随访：37个月（28～58个月） ?伴随治疗：鼓励用转