四篇五 消化性溃疡.pptVIP

第四篇 消化系统疾病 ;讲授目的和要求;讲授主要内容;概 述;流行病学;病因和发病机制;保护因素 粘液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子;GU：自身防御-修复（保护）因素减弱 DU：侵袭（损害）因素增强为主 ;一、幽门螺杆菌感染;HP的作用机理;HP导致PU的发病机制;二、非甾体抗炎药;三、胃酸和胃蛋白酶; DU患者胃酸分泌增多更为显著，与下列因素有关： 壁细胞总数增多。胃酸分泌量与壁细胞总数相平行，壁细胞总数的增多可能为体质因素或长期刺激后的继发现象。 壁细胞对刺激物的敏感性增强。如食物、五肽促胃液素刺激后胃酸分泌反应大于正常人。;胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。正常情况下，当胃液pH＜2.5时，肠黏膜分泌胰泌素、胆囊收缩素、肠抑胃肽和血管活性肠肽，这些物质具有抑制胃酸的作用，这一反馈抑制机制可发生???陷，遗传、HP感染等是可能的影响因素。 迷走神经的张力增高。迷走神经释放乙酰胆碱直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌促胃液素。;四、遗传因素;五、胃十二指肠运动异常;六、应激与心理因素;七、其他危险因素;病 理;演变与转归;临床表现;一、慢性节律性上腹痛;疼痛性质 可为饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛等。 疼痛部位 GU—剑突下正中或偏左 DU—上腹正中或偏右 一般疼痛范围如手掌面积大小;疼痛的节律性;二、其他症状;三、体征;四、特殊类型的消化性溃疡;五、并发症;胃体溃疡基底可见血痂附着;胃窦溃疡伴活动性出血;空肠嵴溃疡活动性渗血;空肠嵴溃疡活动性渗血;2. 穿孔： PU穿孔引起三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管 发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%。;3. 幽门梗阻： 发生率为2%～4%，主由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，恶心、呕吐，呕吐物为酸臭隔夜食物，严重者可致失水和低氯低钾性碱中毒。常发生营养不良和体重减轻。 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛。 器质性梗阻：疤痕形成狭窄或与周围组织粘连，形成永久性狭窄。;4. 癌变： 少数GU可以发生癌变，癌变率在1%以下，下列情况注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 X线检查提示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者。;胃角溃疡癌变;实验室和其他检查;2、幽门螺杆菌（HP）检测： 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR。 非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C–UBT、14C－UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验。;3、胃液分析 GU：胃酸分泌正常或低于正常 DU：部分DU胃酸分泌↑ 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%;4、血清促胃液素(胃泌素）测定 血清促胃液素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低 促胃液素瘤时，两者同时升高 PU时稍高，无诊断意义;诊断标准;十二指肠球部溃疡;十二指肠球部线样溃疡;胃角溃疡;胃体溃疡;幽门管溃疡;鉴别诊断;2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸等 对不典型病例通过B超、内镜或ERCP检查区别;3. 胃癌： 病史较短，病情呈进行性、持续性发展，可有上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，溃疡常大于2.5cm，必须借助内镜加活检或GI区别 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查胃镜并再次活检 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能可靠判断良、恶性溃疡，对GU患者要加强随访;4. 促胃液素瘤(Zollinger-Ellison综合征） 胰腺非?细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致，肿瘤一般很小（1cm)，生长缓慢，半数为恶性 高酸环境，致胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡 溃疡发生于不典型部位，难治 高胃酸分泌，血清促胃液素200pg/ml;治 疗;一、一般治疗;二、药物治疗;根除HP治疗;方 案;维持治疗问题：无统一意见 抗HP治疗后复查：1月;抑制胃酸分泌的常用药物;保护胃粘膜治疗;NSAID溃疡的治疗和预防;溃疡复发的预防;PU治疗的策略;三、PU手术治疗适应证; 关于PU手术治疗应采取慎重态度，严格掌握适应证，因部分患者手术后有远期并发症：如残胃炎、吻合口溃疡、术后营养不良、餐后综合征、残胃癌等，特别是残胃癌，认为在术后15年为其危险期，发生率明显增高，约0.6%～2.5%，各家报告不一。;复习思考题