病史采集模版,病例分析公式教案.docVIP

一、发热2 e7 _5 1、病因诱因：有无受凉、创伤？0 p( c7 ?0 {! S2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？( ?6 E z. }5 ? x: j. M卫人论坛3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？bbs4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化+ [4 S7 s3 [* c+ c/ X) a5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？bbs.6、相关病史：( D5 w. s/ B, p# i2 E??c0 d7、药物过敏史、手术史 二、头痛 t; E2 k- a# q9 G1、病因诱因：! |$ I( | ?+ [) M??Z2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？- G: T: {2 M7 _5 a p% G3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变- t/ }1 J3 Z+ u+ ?$ z6 b I0 u4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化9 F! _, K( f0 y3 ?9 R卫人论坛5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？; t# p0 p D; ^ M0 o0 k6、相关病史：9 p2 n, H3 G7 ^. d$ h2 w) j卫人论坛7、药物过敏史、手术史! U6 f) L: y; h+ O) n 三、胸痛卫人论坛* n. _) ?. q% v- c9 _) q( y1、病因诱因：9 K3 o T$ w8 V! A, Z v卫人论坛2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？; f* ^8 v, i7 r: j7 O3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？7 D3 L g! U8 z??z4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化卫人论坛7 s$ A( n. Z l/ c5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？0 J B) b! m5 C; \- z% o1 u( r9 M+ m6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？. }) Z. h??@3 N1 S??m1 Y7、药物过敏史、手术史3 x# P4 O t. S1 J 四、腹痛8 v {( T o7 J9 p1、病因诱因：; V$ m+ @8 a: H2 N9 p8 y; i7 T2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？0 c2 v: b# X2 n! [3 I% g% Z n( u3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？: o- O5 Y8 b5 V/ R6 s4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况$ O9 r# x5 j( p4 n) O( N Q e5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？0 j: K( e4 J! p8 A6 ?6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？+ K, g. @ a) @ c z7 T7、药物过敏史、手术史- t5 r* Y0 P. `; L: z 五、关节痛+ }1 A5 N/ a) ?+ G2 d( C B7 D1、病因诱因：9 v% p7 y4 o2 b2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？/ G7 a0 |1 Z. c3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？卫人论坛 c, s k9 u( b6 W, V3 S4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化卫人论坛9 H# y D- b+ R4 k( K3 o q2 J( L5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？2 z( B1 j5 ^* C6 H8 D6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？ n! C( k v0 H% N% l4 V8 A# Y7、药物过敏史、有无关节