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STEMI 介入时机的选择 高 炜 北京大学第三医院心内科 STEMI 再灌注方式的选择 - 评估 发病时间 诊断是否确定 路途 临床风险评估：年龄、心功能、休克, 伴随疾病… 溶栓治疗风险评估：出血性并发症 采取介入治疗所需条件、时间（D2B 90分钟？）、经验，导管室是否具备 （D2B）- （D2 N） 病人和家属意愿，经费 再灌注时间与预后密切相关 指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的总缺血时间： 120min, 最好 60min 具备急诊PCI 条件者， D2B 90min ( I 类， A) 不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者应行溶栓治疗 door to needle time 60 min ( I 类， A) 再灌注时间与梗死面积相关 再灌注时间是影响死亡率的最主要因素 直接 PCI 是 STEMI 最有效的治疗手段 影响预后的主要因素是 D2B D2B每15分钟的延迟都将使院内死亡率进一步增加 D2B与远期死亡率相关 易化PCI - Facilitated PCI 潜在的获益 更早得到再灌注 减小梗死面积 减少血栓 提高手术成功率 提高TIMI 3级血流率 挽救存活心肌？ 降低心衰和死亡率？ 潜在的风险 ? 出血性并发症. ? 费用 药物需要一定的时间 结论不一致 非全量溶栓治疗的易化PCI指征 高危患者（大面积心梗、血流动力学/心电学不稳定） 不能在90min内开始PCI 低出血风险 年龄较小 无难以控制的高血压 正常体重 全量溶栓后立即进行PCI 对患者有害无益 RESCUE I 研究结果 补救性 PCI 的 I 类适应证 心源性休克，年龄 75岁，血管病变适宜介入治疗 严重的充血性心力衰竭和/或肺水肿 (Killip class III) 伴有血流动力学障碍的致命性室性心律失常 溶栓失败后补救性 PCI – IIa类适应证 已接受溶栓治疗，年龄 75, 伴有心源性休克的患者 (适合介入治疗者) 血流动力学或心电不稳定(Level of Evidence: C) 溶栓治疗失败的患者，有中到大面积心肌处于缺血风险中（前壁心梗、累及右室/伴有胸前导联ST段压低的下壁心梗 溶栓失败后补救性 PCI – IIb类适应证 不具备上述 I 或 IIa类适应证的患者如果临床评估为中到高度危险者可行补救性PCI , 但其效益/风险比尚未得到充分评价(Level of Evidence: C) 建议在缺血发生的早期进行，可更多获益 SHOCK Trial  转运PCI与就地溶栓治疗 溶栓成功后立即PCI 增加死亡率、出血性并发症、增加急诊CABG 不减少再闭塞 不能挽救更多的心肌、不能进一步改善左心室整体与局部功能 不良后果可能与增加了出血性梗死和血管壁内出血有关 既往的研究证实不能预防再梗死或死亡，也无现代介入治疗时代的新证据 延迟 PCI 成功的溶栓治疗后延迟介入治疗 再梗死 自发性或可诱发出心肌缺血 心源性休克 血流动力学不稳定 (DANAMI trial) 溶栓后延迟 PCI Occluded Artery Trial (OAT) 益处 预防左室重构，改善左室功能 降低室性心律失常发生率 增加侧支循环 风险 介入治疗相关的风险：血栓负荷高，易发生无复流现象 再狭窄率高 有可能增加DES 血栓发生率 Thank you! * AMI 与冠状动脉闭塞 Dewood NEJM 1980;303:897 87.3 85.3 68.4 64.9 0-4 4-6 6-12 12-24 时间(h) 冠脉闭塞（% ） Call 120 Admission Cath.lab. Ambulance “TIME IS MYOCARDIUM” 目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后 最有效的方法是开通梗死相关血管 - 再灌注治疗 机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention) 药物性(溶栓治疗- Thrombolytic Therapy) fibrinolysis Inter-Hospital Transfer Onset of symptoms of STEMI Golden Hour = first 60 min. Total ischemic time: within 120 min PCI 与溶栓治疗对照研究 Keeley, Grines; Lancet 2003 23个临床试验荟萃，N = 7739 问题 对设备和人员培训要求高 治疗延迟 推广应用有难度 优势 成功率高，90 ~ 95% 更有效，更高的再灌注率 早期了解冠脉病理和