第四章 血常规病例分析.docVIP

从几个例子浅谈血常规的误差分析 例1.EDTA依赖性血小板聚集（看片要点）：患某，呼吸内科，男，发热待查，今日查血常规，PLT 9×109/L，查看仪器见提示血小板聚集，再查昨日血常规，PLT 8.5×109/L，历次医嘱显示昨日已输血小板，并骨穿行细胞学检查。联系临床发现患者并无出血倾向，疑似EDTA依赖性血小板聚集所致的假性血小板减低，遂告知临床更换枸橼酸钠（PT管）复查，得PLT 185×109/L。看片要点是重点关注片尾，可见血片的缝隙之间血小板聚集。例2.冷凝集（严重水浴难以纠正的处理办法，如何判断已经纠正）：患某，科别？，诊断？，RBC 1.76×1012/L，HGB 109.8g/L，HCT 0.159，MCV 125fl，水浴后重测，RBC 3.621×1012/L，HGB 112.5g/L，HCT 0.34，MCV 105fl。但遇到严重者水浴半小时以上亦无效，如何处理？例3.寒冷病（区别于冷凝集）：患某，男，27岁，血液内科，白血病？患者初诊在急诊科，抽血后立即送检并马上上机发结果，当时WBC 1.46×109/L，PLT 330.6×109/L，次日入院后重抽复查，WBC 335.20×109/L，PLT 1107×109/L，推片发现白细胞及血小板均少见，应为减低。考虑到初诊是急诊送检，标本温度尚可，因此将标本经水浴30min后立即上机，结果WBC 1.79×109/L，PLT 10.2×109/L。此结果较为可靠。如何解释此病例？例4.HCT与HGB不一致（如何向临床解释）：患某，男，血液内科，慢性髓细胞性白血病，血常规WBC 423.5×109/L，RBC 1.9×1012/L，HGB 49g/L，HCT 0.31，MCV 159fl。临床来电，疑问HGB与HCT为何不一致，血色素那么低，而压积仅稍低？解释这个问题，要理解这几个指标中哪些是实测，哪些是换算。写在前面：请抱着怀疑的精神，用批判性的眼光看待以下内容，鉴于水平有限，个中说法如有不妥请自行查阅相关文献、论著，同时亦欢迎与本人展开交流。文中述及的主要是误差分析，即假性增高或减低，实际工作中，应注重联系病人的临床特点，加强与临床医生的沟通，力争发一份准确的报告。我们先从一张血常规化验单的各项指标说起，谈谈各项指标之间的影响因素。WBC、RBC、PLT的计数是基于库尔特原理进行的，细胞通过计数池时因存在电阻而产生电压，电压高低表现为脉冲大小，反映了细胞大小，其脉冲数则反映细胞数。（1）在WBC通道发生了什么？在进行血细胞测定前，全血标本必须用稀释液在仪器的外部或内部进行一定比例的稀释，一般用1:251的稀释倍数来测量白细胞。在白细胞通道，为了使红细胞全部破裂，再加入一定量的溶血剂（lyse）使红细胞膜破裂，释放出血红蛋白，仅留下红细胞膜微小的残余部分。体积＞35fl颗粒产生的脉冲归为白细胞计数。此时该通道中存在有白细胞、血小板，因血小板体积比白细胞小得多，故而可以区分。因此，红细胞、血小板在某些情况下能影响WBC。①如严重贫血的病人，骨髓造血系统活跃，一些未成熟的红细胞释放到外周血中，即有核红，溶血剂破坏后仍存在核，因而使WBC偏高，严格来说应予以修正。若镜检100个WBC，见10个有核红，则WBC修正值应为（100/110）×WBC计数值。②又如红细胞对溶血剂抵抗，见于肝功能受损者（肝硬化、肝癌等）、异常血红蛋白病（地贫等）。③血小板聚集，大型血小板。我们知道，红细胞碎片能影响PLT，使之假性增高，那反过来血小板聚集，巨血小板是否亦影响RBC呢？其实，主要是影响WBC，后面会阐述原因。④寒冷蛋白的沉淀，即例3出现的WBC假性增高的原因，亦在后面阐述。⑤前面都是使WBC增高的影响因素，同时亦存在假性减低的因素，如白细胞聚集，可发生于寒冷凝集，抗凝剂相关聚集。较少见，我们在工作中尚未遇到，或因水平有限而忽视。（2）在RBC通道，又发生了什么？在此通道，未能对白细胞、血小板进行特殊处理，因而同时存在两者，为何存在仍可计数RBC呢？首先说白细胞，观察其与红细胞的单位可发现相差1000倍，因系数的差异，所以实际上WBC：RBC大致为750:1，因此WBC的影响因素在RBC小数点后两三位数，因而正常情况下自然是可以忽略不计。其次是血小板，前已述及，通过库尔特的电阻抗原理，根据脉冲大小将红细胞与血小板区分开，因而能得到PLT计数结果。下面谈到影响因素，①一些白血病出现WBC极高，如例4达到40多万，此时WBC对RBC已有影响，正是这个原因出现了例4的血常规特点，后有详述。②当发生血小板聚集时，为何前面说此时的血小板主要是影响WBC，而非RBC。原因与正常情况下WBC对RBC的干扰可以忽略不计是一样的。PLT的单位与RBC的数量级亦相差