普外科10种常见病诊疗常规剖析.doc

普外科10种常见病诊疗常规 原发性肝癌 【诊断标准】 （一）病理诊断： 1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 （二）临床诊断： 1．如其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法400μg/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌及转移性肝癌者。 2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤及转移癌并具有下列条件之一者。 （1）AFP200μg/L。 （2）典型的原发性肝癌的影像学表现。 （3）无黄疸而AFP或GGT明显增高。 （4）远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。 （5）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。 【治疗原则】 （一）手术治疗：首选方法。对诊断明确，肿瘤局限于一叶或半肝者；无明显黄疸、腹水或远外转移者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于50%者；心、肝、肾能耐受手术者应手术治疗。 （二）放射治疗：方法为在手术时均作肝动脉结扎和插管，第一周灌注顺铂，20mg/d，连续3次。第二周局部处放射。每次250rad，每天2次，连续3d以上为一个阶段，共进行3-4个阶段。 （三）动脉导管栓塞治疗与化疗：是不适合手术的局块型肝癌患者的首选疗法。常用栓剂为碘油与明胶海绵，化疗药物为顺铂、丝裂霉素、表阿霉素、5-氟脲嘧啶等。每1-2个月重复1次。 （四）经皮穿刺瘤内无水酒精注射：适用于较小肿瘤而又不适合手术或动脉导管栓塞治疗者。 （五）药物治疗：适用于姑息性切除术后及不宜手术的中期病人。常用药物有顺铂、5-氟脲嘧啶及其衍生物、表阿霉素、丝裂霉素、氨甲喋呤等。 （六）生物治疗：适用于早、中期患者，免疫状态尚好者，用于消灭经手术、放疗、化疗后的残癌。常用者有干扰素、白细胞介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、胸腺肽等。 （七）辅助治疗：给予保肝、支持、对症治疗。 肝血管瘤 【诊断标准】??病史：??? 1．多见于中、青年；??? 2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。??体格检查：??? 1．上腹部肿块与肝相连；??? 2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。??辅助检查：??? 1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。??? 2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。??? 3．核磁共振检查。??? 4．肝动脉造影检查。???诊??? 断：??? 主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。???鉴别诊断：??? 主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。 ??【治疗原则】??? 1．非手术疗法：??? （1）放射治疗。??? （2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。??? 2．手术治疗：??? （1）适应证：??????? 1）瘤体≥5.0cm；??????? 2）瘤体＜4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一 并切除；??????? 3）年龄在60岁以下。??? （2）手术方式：??????? 1）肝部分切除；??????? 2）肝叶切除；??????? 3）肝血管瘤捆扎术。???疗效标准：??? 1．治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。??? 2．好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。??? 3．未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。 急性重症胆管炎?????? 【临床表现】 （一）症状： 表现为起病突然，有剑突下、右上腹剧烈疼痛，继而发生寒战、高热，体温可超过40℃，伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统症状，并常有血压下降现象。这些往往提示病人已发生败血症和感染性休克，表示病情危重。 ?（二）体征： 体检有体温升高，脉率超过120次/分钟，脉搏微弱，剑突下及右上腹有明显压痛和肌紧张，常可扪及肿大胆囊。????? 【辅助检查】 （一)白细胞总数多超过20×109/L，而血小板常在100×109/L以下。血小板降低除具有诊断价值外，尚有预后意义，其数值愈低，死亡率愈高。 (二)术中见胆管内高压和胆汁呈脓性。 【诊断】 （一)患者常有多次胆道疾病发作史。 (二)出现雷诺(Reynold)五联征：即右上腹剧痛、寒战高热、黄疸、休克、精神症状(谵妄或嗜睡)。 【治疗】 （一)非手术治疗：适用于症状相对较轻、老年不能耐受手术者以及手术治疗的术前准备。通常应予以禁食、胃肠减压、补液，纠正水、电解质失衡和酸中毒，抗休克、抗感染治疗。常用的有效抗生素为庆大霉素、卡那霉素、林可霉素以及头孢类抗生素；联合应用氨基糖苷类，青霉素族也常有效；灭滴灵可以有效杀灭厌氧菌。中毒症状重者可用肾上腺皮质激素，如氢化可的松及地塞米松。