儿童血液肿瘤深部真菌病的诊断与治疗(方建培课件2009-12-17).ppt

儿童血液肿瘤深部真菌病的诊断与治疗 中山大学附属第二医院儿科 方建培 提高儿童肿瘤治愈率的措施 优化化疗方案 支持治疗: 成分输血;G/GM-CSF;TPO/IL-11;IVIG;全环境保护;营养 感染的预防和治疗:细菌、病毒、支原体、结核菌…真菌 并发症的预防和治疗 护理、康复治疗 … 感染的预防和治疗---真菌 深部真菌病（又称侵袭性真菌感染,IFI）已成为威胁儿童血液肿瘤生存和影响原发病治疗的重要并发症 一. 儿童血液肿瘤IFI 的危险因素 反复化疗 免疫抑制剂的大量及长期的使用 深部静脉插管的广泛使用 广谱抗生素的应用 多种抗生素的联用 ANC ＜1x109/L、持续7天以上，IFI的机会比一般病儿高4倍 二． IFI 的发病率和病原菌流行病学 过去的20年来，IFI的发病率在全球范围内迅速增长 1979-2000年美国血行感染病原体的变化 深部真菌感染的病原条件致病真菌 念珠菌属 曲霉属 70%~80% 隐球菌属 镰孢菌属 赛多孢菌 接合菌（毛霉、根霉、根毛霉） 真菌感染类型的变迁Pagano et al. Haematologica 2006; 91:1068-1075 Incidence of IFI Pre-vs Post-Mortem in Allo HSCT Incidence of IFI Pre-vs Post-mortem in AML 各种侵袭性真菌感染的破坏性Pagano et al. Haematologica 2006; 91:1068-1075 三．临床表现： 深部真菌病感染中以呼吸道真菌感染最常见，其次是中枢神经系统，消化系统，泌尿系统及真菌血症 不同部位的真菌IFI各具特点 呼吸系统真菌感染 念球菌或者曲霉菌感染引起，其临床表现与细菌，病毒感染引起的普通肺炎基本相似，缺乏特异性 CT具有相对特征性影像学表现 四. 病原体检测 ----GM 实验 用于曲霉菌抗原的检测。可查血液、CSF或支气管肺泡灌洗液 GM的敏感度为30－80%，特异性为90％ 缺点是有一定的假阳性，而且不能区别感染和定植。 目前主张与CT一起联合应用，可提高诊断率 四. 病原体检测--G实验 检测真菌细胞璧中1，3 β－D葡聚糖 G实验的敏感率高于GM实验，特异性低， 又有较高的假阳性，所以，其临床诊断意义受限 优点是对卡氏肺囊虫有一定的诊断价值 四. 病原体检测--分子生物学技术 真菌的酶切图谱检测 PCR检测 定量PCR检测 基因芯片 四. 病原体检测--病理 是确诊的依照 不同的病原菌其病理改变特点: 念珠菌病：急性或慢性炎症改变 曲霉菌病：引起血栓性改变，新月状改变，大量菌丝 形成团块，形成特异性的曲霉球 毛霉菌病:血栓性改变 组织胞浆菌和着色真菌病：呈非化脓性肉芽肿改变 隐球菌病：病理改变甚微 五.诊断 六.鉴别诊断的重要性 附：我院儿科血液肿瘤病区出现的3个病例 病例1 肺部细菌性感染? 患儿9岁，男性 确诊“急性淋巴细胞白血病L1,B-ALL,高危” 予“VDLD+CAM”方案化疗，过程顺利，之后出现骨髓抑制，白细胞下降，并发肺部真菌感染 患儿黄XX，男7岁，2007年3月29日入院 诊断为ALL-L2，B-ALL,IR VDLDex方案第4周发热，血培养为链球菌，予泰能+他格适治疗，热退，第5天再发热，WBC 0.2×109 /L 诊断为肺部真菌感染，予科赛斯抗真菌治疗，3天后热降，但WBC 仍 0.2 ～ 0.3×109 /L，第5天突然出现头痛、抽搐、呕吐→真菌性脑炎? 患儿蔡XX，男，5岁，2008年4月2日入院 诊断为ALL-L2，B细胞伴髓系表达，d15 BM M3→定为HR 5月9日VDLDex结束，5月10日患儿开始发热→肺部感染？ 六．治疗 根据不同的诊断层面，开展相应的治疗措施 （一）预防治疗 对IFI高危人群，预先使用抗真菌药物 药物:氟康唑，伊曲康唑 （二） 拟诊治疗(经验性治疗) 宿主因素 不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效，或者起初有效但3－7天后再出现发热 经验性治疗一般选用抗菌谱广的抗真菌药物，如伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬净及两性霉素B （三）抢先治疗 近年来主要进展之一 指针对临床诊断IF