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建设项目竣工环保验收申报表申请单位
受理时间 受理编号 申验字 号 受理人 建设项目竣工环保验收申报表
申请单位
(申请人) 联系人 联系
电话 项目名称 建设地址 建设性质 新建□ 改扩建□ 技术改造□ 总投资 万元 环保投资 万元 生产负荷 环保审批
编号 审批时间 开工时间 建成时间 试生产审批
编号 审批时间 主体工程及污染防治
（生态保护）工程情况 主体工程 建设内容 设计能力 主要设计指标 污染防治
（生态保护）工程 变更说明 其它
说明 声明：
在行政许可申请过程中，将如实提交材料、真实反映情况，并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。
申请单位（公章）
填报须知
一、填表要求：
1、本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写。
2、本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章，印章不得复印。
按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。
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