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微创外科与微创外科解剖 北京大学第三医院 《中国微创外科杂志》编辑部 傅贤波 一、微创外科概念的来源 二、微创外科的概念 三、微创外科的范畴 四、微创外科的内涵 五、微创外科的解剖 《微创外科》概念的来源 微创—创伤微小 “外科”---通过手术治疗体内外疾病的学科 “手术”— “开刀” 切除病灶 修补器官 器官移植 微创外科通过创伤微小的手术治疗疾病的学科 1985 PayneWickman: Minimally Invasive procedure “微侵入” “微侵袭” Minimally Access Surgery（微入路外科) 1991 Sackier Minimally Invasive Surgery，MIS 微创外科的概念 《微创外科》概念的认识是一逐渐深化过程 传统外科治疗目的：手术彻底性， 根治、扩大根治 现代外科发展方向：根除疾病同时 提高病人生活质量 满足对美的要求 减少创伤的前提下根除疾病 减少生理微创同时减少心理微创 《微创外科》概念的认识是一逐渐深化过程 “常规切口” →“最小切口” “开放术式” →“内镜术式” “经验探索” →“影象导航” “刀剪切割” →“激光超声切割” “根治性理念” →“功能性理念” 胆囊结石治疗方式的演变 开腹胆囊切除术(OC) 100年 有效 安全 彻底 1972 口服溶石（ CDCA/UDCA) 1985 经皮胆囊置管（直接、接触）溶石 1986 Sackmam 体外震波碎石（ESWL） 1985 Akiyama 经皮经肝胆囊取石 1988 Kellet 经皮胆囊碎石取石术（PCL) 1982 Dubois 小切口胆囊切除术（MC) 1987 Mouret Philip 腹腔镜胆囊切除术（LC) 创伤大小如何界定？ 80年代《微创外科》的概念 PCL MC LC 4戳孔 3戳孔 keyhole(钥匙孔手术） 从切口大小认识 “微创” “超微创” 介于手术与非手术的治疗手段 随光学、电子技术进步 内镜由 硬镜→可弯曲纤维内镜?电子内镜?1987 电视腹腔镜?诊断治疗→LC( 胆囊表浅 血管蒂易处理）------腹腔镜手术 《微创技术》 微创外科的误区 钥匙孔手术 1～2cm小切口 胆囊切除术 光通量小 视野小 操作困难 微型器械强度不足 钳夹或剪切粗厚管道和组织的 力度不够 组织易撕脱 微型器械功能单一 需频繁更换 延长手术时间 器械价格昂贵 肝癌 TAE、TACE、PEI、冷冻、微波刀、氩氦刀、射频、HIFU 免疫抑制 骨髓抑制 边缘肿瘤杀灭不全 辅助 不能代替手术 手术仍第一位 远期效果待评定 技术可行≠方法可行 90年代《微创外科》的概念 LC并发症 CO2气腹 高碳酸血症 对心肺功能、肾脏血动力学、肝脏血流、 腹腔室隔综合征 气腹有助肿瘤细胞生长、种植、传播 罕见并发症 腹膜后大血管的损伤-腹主动脉、右髂总动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉 腹腔镜手术=微创手术? 传统手术=巨创？ 三孔、二孔LC，微型腔镜器械（3mm) 1cm～2cm 切口 “超微创” ? 手术微型化 局部概念 ≠《微创外科》 微创外科新概念 微创外科应从整体来衡量 局部与全身统一的概念 应具有最佳的内环境稳定状态 最小的手术切口 最轻的全身炎症反应 最少的疤痕愈合 --------黄志强 院士 微创外科新概念 微创外科不等于单纯的“小切口外科” 它是能得到比现行的标准外科手术 更小的创伤， 更佳的内环境稳定状态， 更准确的手术结果， 更短的医疗时间 －汤钊猷 院士 微创外科概念的拓展 生理微创化到心理微创化 “切口越大，暴露越清楚，手术范围扩大，则治疗更彻底”→ 提高病人生活质量，满足对美的要求，减少手术疤痕 腔镜下甲状腺手术， 乳腺癌保乳治疗与腔镜手术 肝癌的早期诊断和局部治疗 微创外科概念的拓展 7项前瞻性随机试验比较保乳手术 （Breast- conserving surgery,BCS)与 乳房切除手术（Mastectomy,MT)对 Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期乳腺癌的治疗效果: 局部复发、远处转移、 5年生存率 均无差异 －《中国微创外科杂志》2003，3：470－472 微创外科概念的拓展 小肝癌局部切除5年生存率64.4% 小肝癌的肝叶切除术仅为