この申請書を提出する際は、介護保険被保険者証を添付してください。.pdf

第15号様式(第16条、第17条） ◆この申請書を提出する際は、介護保険被保険者証を添付してください。◆ 介護保険　要介護・要支援【新規・要支援新規・更新・区分変更・転入】認定申請書 習志野市長　宛て 上記【 】内の該当するものに○をつけてください。 　次のとおり申請します。 申請年月日　平成　　　年　　　月　　　日 ※被保険者本人が申請する場合は、氏名のみ記入してください。 本人との関係 受付印 申請者 氏名 （窓口に ※本人または本人と同居の場合は、記入不要です。 来た人） 住所 電話番号　　　　　　　　　　　（　　　　　　） 《提出代行者》 該当に○　地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、介護老人福祉施設、 所在地 　　　　　　　介護老人保健施設、介護療養型医療施設 名称 電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 代表者名及び押印 電話番号　　　　　　（　　　　　　） 被保険者番号 個人番号 フリガナ 明治・大正・昭和　 生年月日 　年　　　月　　　日（　　　　歳） 氏　　名 性　別 男　・　女 住　　所 被 （マンション・アパート名もお書きください。） 電話番号　　　　　　　　　　（　　　　　　） 　 本人の居所 １住所と同じ ２入院中 ３入所中（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・その他施設 ） ４その他(家族宅等) 保 現在の要介護等 要介護状態区分 　要支援　　1　　　２　　　　　要介護　　１　　　２　　　３　　　４　　　５ 険 状態区分等 認定の有効期間 　平成　　　年　　　月　　　日～平成　　　年　　　月　　　日まで 　１　前回の認定時と比べて、状態が著しく（良く・悪く）なっているから　　２　その他 者 変更申請理由 　⇒具体的な内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【４０歳から６４歳までの医療保険加入の人は記入してください。】 ◆医療保険被保険者証のコピーを提出してください。 番号 医療保険 記号 医療保険者名 名称 被保険者証 番号 特定疾病名 【訪問調査（面接）の日程を決めるための連絡先等を下欄に記入してください。】 １ 住所と同じ 病院・施設・その他の場合は場所等を記入してください。 　一人暮らし・夫婦のみ 調査の場所 2 病院・施設 　病院・施設名 家族構成 　家族等と同居（　　　　　　　　　 　） 　住所・所在地 3　その他 　昼間一人 ・ その他（　 　　　　　　） 　電話番号　　　　　　　　　（　　　　　） 調査に同席できる方　　有　　・　　無 日中連絡がとれる 氏名　　　　　　　　　　　　(　　　　　) 電話 家族（氏名　　　　　　続柄　　　　）・ケアマネ