调督安神针刺治疗非痴呆型血管性认知.docVIP

“益神方”结合针灸治疗老年轻度认知功能障碍多中心、随机对照研究 病例报告表 Case Report Form 受试者编号： 受试者分组：□ A组 □ B组 □ C组 受试者姓名拼音缩写： 受试者地址： 受试者邮编： 受试者电话： 门诊/住院号： 研究人员： 研究中心： 受试者进入研究时间： 年 月 日 受试者结束研究时间： 年 月 日 病例报告表填写说明 筛选合格者根据随机分配的结果，填写受试者顺序号和入组情况，再填写正式病例观察表。 SSID）： 随机号码： 入组情况：□ A组 □ B组 □ C组 资料填写须准确、清晰、完整，不得随意涂改，确需改动处用横线居中划出， 并在改动处的右上方签署修改者姓名及修改日期如： 8.5 7.