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武威市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 武威市人力资源和社会保障局 印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏是由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向； 五、最后一栏由社会保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向市社会保障行政部门提交定点资格申请时，要附以下材料（复印件均加盖申请单位印章）： 1.定点医疗机构资格申请报告； 2.申请材料目录清单； 3.定点医疗机构申请书（一式两份）； 4.医疗机构执业许可证复印件； 5.收费许可证副本复印件； 6.税务登记证副本复印件； 7.医疗机构药品医疗器械购进资格审查卡复印件； 8.法定代表人、企业负责人身份证复印件； 9.从业人员花名册及其学历职称证照材料； 10.从业人员参加社会保险情况（附缴费证明）； 11.大型医疗仪器设备清单； 12.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量； 13.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 14.营业、仓储、办公用房的房产证照或租赁合同。 单位名称 机构代码 法人