潮州市基本医疗保险定点医疗机构申请表.doc-档案编号.docVIP

档案编号： - 潮州市基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位 联 系 人 职 务 手 机 固定电话 电子邮箱 潮州市社会保险基金管理局 制 机构名称 法定代表人 地址 医院等级 医疗机构类别 所有制形式 邮政编码 执业许可证号 申请开展医疗保险服务范围 □全业务 □门诊统筹结算业务 □限医疗保险个人账户结算 病床数 编制床位数　　 　张，实际开放床位数　　 　张 负责医疗保险事务的内设机构 及固定电话 科室 设置 及病 床数 本医疗机构共设置临床科室　　　个，主要科室设置情况如下： 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 卫生 技术 人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护师（士） 药师（士） 其他 合计 诊疗服务量及费用情况 上年度门诊、住院诊疗服务量及费用情况（开业不满一年的，提供申请日期前6个月以上的数据）： 门诊诊疗　　　 　人次，人均门诊医疗费　 　　　元； 住院诊疗（出院）　　　　人次、出院者平均住院　　　日、 出院者人均住院