村级结核病管理表格.docVIP

结核病患者管理登记册 村卫生室 年 月 日 肺结核患者管理登记 编 号 姓 名 性 别 年 龄 现 住 址 诊 断 分 型 治 疗 分 类 登 记 分 类 本 次 始 治 日 期 化 疗 方 案 治 疗 前 痰 涂 片 治疗后检查X 月份痰涂片 治疗转归结果 备注 2 5 6或8 结核病病人推荐登记册 村卫生室 年 月 日 结核病病人推荐登记 登记 日期 序 号 姓 名 性 别 年 龄 现住址 电话 初步诊断 转诊或推荐医生 转诊或推荐日期 备注 病人追踪登记册 村卫生室 年 月 日 病人追踪登记 序 号 姓 名 性 别 年 龄 现住址 电话 追踪日期 诊断结果 追踪未到原因 备注 备注：追踪未到位原因：1、查无此人2、拒绝就诊3、外出4、死亡5、其他 公众结核病防治宣传及健康教育工作记录 时 间 活动地点 活动内容 活动形式 广播（ ）讲座（ ）专栏（ ）黑板报（ ） 标语（ ）古庙会（ ）其他（ ） 活 动 小 结 村级结核病宣传资料领取记录 时间 资料名称 数量 村级结核病宣传资料发放记录 年 月 日 户主 资料名称 数量 签字 1