基层医师如何面对ACS(红)精选.ppt

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基层医师如何面对ACS(红)精选

心肌梗死的心电图动态演变 影响心肌梗死心电图诊断的情形 三、ST段抬高型ACS 初始诊断 首次接诊后,对所有疑似STEMI的患者应尽快(最好10min)开始12导联ECG监测并作出诊断。 对高度怀疑下壁基底部梗死(回旋支闭塞)的患者,应考虑加行后壁导联。 急性期需常规检测血清标志物,但无需等待结果后再开始再灌注治疗。 对于存在心肌缺血持续的症状和体征,并出现以下不典型ECG表现的患者需立即治疗: 左束支传导阻滞(LBBB) 室性心律 ST段抬高未达到诊断标准,但持续存在心肌缺血症状 孤立的后壁心肌梗死 aVR导联ST段抬高 四、STE-ACS的处理 1.一般处理 吸氧;持续心电、血压监测; 建立静脉通路;除颤仪床旁备用; 卧位与活动控制;患者教育; 充分镇痛:硝酸甘油1~2片舌下含服,可3~5分钟内追加1次;吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注,必要时重复; 保持大便通畅,可以予肠道润滑剂,如20%甘露醇80ml或适量,必要时重复,或口服乳果糖,但不宜用藩泻叶; 饮食少量多餐,清淡为主; 2.抗血小板治疗 1、应当迅速开始抗血小板治疗,首选阿司匹林,马上给药(300mg)并持续用药(50-325mg,常用量100mg 1次/日),主要不良反应为胃肠道出血,呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者,应当使用氯吡格雷,第一天300mg,以后75mg/d;如可转至有能力的医院行直接PCI,应给予负荷剂量氯吡格雷600mg。 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵,国内尚不能常规使用; 3.抗心肌缺血治疗 硝酸酯类:硝酸甘油5~10ug/min开始,以后每5~10min增加5~10ug/min;靶剂量:症状缓解或平均血压下降10%(高血压者下降25%),最高剂量100ug/min。症状缓解者,持续静滴48h即可,以免产生耐药。收缩压90mmHg、心率50次/min或心率100次/min以及右室梗死的患者禁用。 β-受体阻滞剂:初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克,起始剂量6.25mg或12.5mg,2次/日;目标剂量:100~200mg/d或静息心率60~70次/min,也可控制在55次/min左右。肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常者禁用。 钙离子拮抗剂:优先使用非二氢吡啶类,如地尔硫卓(硫氮卓酮)30mg,3次/天;维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数≤40%的STEMI患者,在发病后最初24h内应使用ACEI; 对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用ARB; 对于射血分数≤40%并有心衰症状或者糖尿病,而且正在接受β受体阻断剂和ACEI药物治疗的无禁忌证的STEMI患者应该使用醛固酮拮抗剂; 对于所有无禁忌证的STEMI患者都适合使用ACEI。 4.抗心律失常治疗 原发性室颤:电除颤,补钾、镁; 室性早搏或室速:可以给予利多卡因50~100mg稀释于20ml 5%葡萄糖液中缓慢静注,每5~10min重复1次,直至早搏消失或总量达300mg,继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml,以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率,但是不能降低AMI的病死率,不主张对AMI病人预防性应用。 缓慢型心律失常:阿托品0.5mg静注,必要时重复给药0.5~1mg;高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者,植入临时起搏器; 5.心源性休克的防治 药物治疗包括抗栓治疗、补液、升压药及正性肌力药。 基层医院一般受限于硬件条件,很难采取药物以外的方式治疗心源性休克,因此识别高危患者,及时转院更为重要。 心源性休克的危险因素: 年龄>70岁; 收缩压<120mmHg; 窦性心动过速并且心率>110bpm或者心率<60bpm; 自STEMI症状发生以来发病时间。 危险因素的数量越多,发生心源性休克的危险性就越高 6.溶栓治疗 溶栓治疗是重要的再灌注策略,特别是在那些无法在推荐的时间窗内为STEMI患者提供直接PCI的情况下。 症状发作12h内,在首次接诊后120min无法进行PCI治疗,且无溶栓禁忌症的患者推荐溶栓治疗。 患者就诊早(发病后2h内)、梗死面积大、大出血风险低,且首次接诊至球囊扩张时间90min,应考虑溶栓治疗。 推荐使用纤维蛋白特异性溶栓剂(如阿替普酶)。 必须同时口服或静脉应用阿司匹林。 除阿司匹林外,推荐同时服用氯吡格雷。 (1)药物剂量 链/尿激酶:30~60min内静脉应用150万单位;(链激酶注意过敏反应,用前静脉注射地塞米松10mg) 阿替普酶:15mg静脉快速推注;0.75mg/kg,30min内静脉应用(最大为50mg),继以0.5mg/kg,

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