基层医师如何面对ACS(红)精选.ppt

心肌梗死的心电图动态演变 影响心肌梗死心电图诊断的情形 三、ST段抬高型ACS 初始诊断 首次接诊后，对所有疑似STEMI的患者应尽快（最好10min）开始12导联ECG监测并作出诊断。 对高度怀疑下壁基底部梗死（回旋支闭塞）的患者，应考虑加行后壁导联。 急性期需常规检测血清标志物，但无需等待结果后再开始再灌注治疗。 对于存在心肌缺血持续的症状和体征，并出现以下不典型ECG表现的患者需立即治疗： 左束支传导阻滞（LBBB） 室性心律 ST段抬高未达到诊断标准，但持续存在心肌缺血症状 孤立的后壁心肌梗死 aVR导联ST段抬高 四、STE-ACS的处理 1.一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，或口服乳果糖，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主； 2.抗血小板治疗 1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1次/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；如可转至有能力的医院行直接PCI，应给予负荷剂量氯吡格雷600mg。 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用； 3.抗心肌缺血治疗 硝酸酯类：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药。收缩压90mmHg、心率50次/min或心率100次/min以及右室梗死的患者禁用。 β-受体阻滞剂：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2次/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常者禁用。 钙离子拮抗剂：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数≤40%的STEMI患者，在发病后最初24h内应使用ACEI； 对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用ARB； 对于射血分数≤40%并有心衰症状或者糖尿病，而且正在接受β受体阻断剂和ACEI药物治疗的无禁忌证的STEMI患者应该使用醛固酮拮抗剂； 对于所有无禁忌证的STEMI患者都适合使用ACEI。 4.抗心律失常治疗 原发性室颤：电除颤，补钾、镁； 室性早搏或室速：可以给予利多卡因50~100mg稀释于20ml 5%葡萄糖液中缓慢静注，每5~10min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用。 缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.5~1mg；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器； 5.心源性休克的防治 药物治疗包括抗栓治疗、补液、升压药及正性肌力药。 基层医院一般受限于硬件条件，很难采取药物以外的方式治疗心源性休克，因此识别高危患者，及时转院更为重要。 心源性休克的危险因素： 年龄＞70岁； 收缩压＜120mmHg； 窦性心动过速并且心率＞110bpm或者心率＜60bpm； 自STEMI症状发生以来发病时间。 危险因素的数量越多，发生心源性休克的危险性就越高 6.溶栓治疗 溶栓治疗是重要的再灌注策略，特别是在那些无法在推荐的时间窗内为STEMI患者提供直接PCI的情况下。 症状发作12h内，在首次接诊后120min无法进行PCI治疗，且无溶栓禁忌症的患者推荐溶栓治疗。 患者就诊早（发病后2h内）、梗死面积大、大出血风险低，且首次接诊至球囊扩张时间90min，应考虑溶栓治疗。 推荐使用纤维蛋白特异性溶栓剂（如阿替普酶）。 必须同时口服或静脉应用阿司匹林。 除阿司匹林外，推荐同时服用氯吡格雷。 （1）药物剂量 链/尿激酶：30~60min内静脉应用150万单位；（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg） 阿替普酶：15mg静脉快速推注；0.75mg/kg，30min内静脉应用（最大为50mg），继以0.5mg/kg，