护理查房 - -呼吸内科.pptVIP

   护理查房    指导老师：张丽明 遵义医学院：刘兴会、王怡贵 内容 4 病例介绍 1 2 3 查房目的 护理诊断 护理措施 5 查房总结 病例 一般资料： 患者：谢瑞，女，83岁，因“畏寒、发热伴 咳嗽、咳痰 2天”于2014年9月1日入院。 T 39.0℃ P 106次/分 R22次/分 BP131/63mmHg 病例 现病史： 患者2天前因受凉后出现畏寒、发热，最高体温39.8℃，伴轻微咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色粘液样痰，2014-08-31日曾在我院门诊就诊，当时诊断“上呼吸道感染”予，“来比林、喜炎平”等治疗后症状仍反复，为进一步治疗今来复诊，急诊拟“发热查因：肺部感染？”收入我科。自起病以来，患者睡眠可，精神、胃纳较差，大便如常，小便间失禁，体重无明显减轻。 病例 既往史： 有“精神分裂症”史10+年，长期服用“维思通”，有“糖尿病”史2年，服药治疗，近十余天自行停服降糖药。10余天前曾有下肢浮肿，在门诊有“肾结石、高尿酸血症”病史。 诊断： 1.肺部感染 2. 2型糖尿病 3.精神分裂症 4.高尿酸血症 5.肾结石 治疗 1、完善各项相关辅助检查：血常规、血生化、大小便常规、心电图、胸片等检查。 2、予抗感染、氧疗、化痰、平喘、控制血糖、抗精神病及对症支持治疗。 3、根据病情变化及时调整治疗方案 查房目的  帮助病人解决现存的护理问题，改善病人的生活质量。 帮家属普及疾病相关知识。 让学生们了解查房的程序及意义。 实验室检查 1、2014-09-01： （1） K 3.1mmo/L(3.4-4.5) Na 133mmo/L(134-145) （2） 动脉血-葡萄糖（A-GLU)27.8mmo/L(3.3-4.5) （3）动脉血-乳酸（A-LAC)2.9mmo/L(0.5-2.2) 实验室检查 2、2014-09-02： (1) 白细胞定量（WBCUF)470.90个/ul (0-40) (2)红细胞定量（RBC)34.70个/ul (0-30) (3)类酵母菌（YLC)112.7个/ul (0-10) (4)红细胞沉降率（ESR)87mm/H (1-20) (5)类风湿因子（RF)39.0IU/ml (0-20) (6)C-反应蛋白（CRP)98.80mg/L (0.1-6.0) (7)尿葡萄糖（GLU)4+ (8)降钙素原（PCT)16.58ng/ml (＜0.5） 辅助检查  2014-09-01 我院门诊胸片(ID:536677)示：1、拟左下肺炎，建议治疗后复查。2、左下胸膜增厚与少量胸积液鉴别。3、卧位显示心影增大（卧位，未能作有效评价）。 护理查体  体格检查： T 39.0℃,R 22次/分,P 106次/分,BP 131/63mmHg 神志清，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，左下肺可闻及散在粗湿罗音，未闻及干啰音，右肺未闻及啰音。双下肢轻度凹陷性浮肿。 护理诊断 营养失调：高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷有关。 思维过程改变 与思维内容、逻辑、联想障碍有关。 自理能力缺陷 与精神状态异常有关。 有受伤害的危险 与精神状态异常有关。 知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关。 （1） 病人的营养状况能够得到改善、部分活动能够自理。 （2） 病人在治疗期间没有受伤且家属对疾病的相关知识能够有大致了解。 护理目标  护理措施 （1）饮食护理： a、首先根据病人理想体重、生活习惯计算每天所需要的总热量并合理搭配食物。 b、食物组成总的原则是高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白和高纤维膳食。此外，因病人有高尿酸血症，所以饮食上得注意： 病人摄入热量不宜过高，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁