外科营养精选.ppt

外科营养Surgical nutrition 济南市中心医院烧伤科副主任 主任医师 山东大学临床医学院教授 硕士研究生导师 张科验 目的要求 熟悉人体基本的能量储备与需要 熟悉创伤与感染的代谢变化与营养需求 掌握肠外营养的适应症、方法与并发症 掌握肠内营养的适应症、方法与并发症 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。 营养支持治疗已成为危重病人不可缺少的重要内容。 营养支持分肠外及肠内。 营养不良主要表现是功能和生化紊乱及躯体消耗. 临床营养支持的目的 1968年，比Dudrick与Wilmore提出的“静脉高营养（Intravenous? Byperalimentation）”在临床实施后，外科营养出现了一个转折点。我国在20世纪70年代初即引进外科营养支持的方法应用于临床，但直至80年代后期始得以较广泛地在临床推广应用。 更新陈旧输血观念 一、更新全血比较“全”的旧观念： 不可能用一种保存液在4℃条件下对血液中各种有效成分都起保存作用。 血液有效保存期指血液输入人体后24小时，红细胞存活率超过70%的保存天数。 二、更新新鲜血比保存血好的旧观念： 新鲜血只是一种相对的概念。 三、更新急性出血需要补充全血旧观念： 当务之急是补充血容量。 四、更新输血对病人好处多，害处少旧观念： 更新输血对病人好处多，害处少旧观念： (一）输全血起不到预防血细胞减少的作用： 1、人体有维持血液生理平衡的功能； 2、不相容的血液成分将迅速破坏。 （二）输全血不能增强机体抵抗力： 1、全血中的免疫球蛋白含量低； 2、全血中的抗体含量少； 3、静注丙球有增强抵抗力的作用。 （三）输全血解决不了营养问题。 （四）输全血或血浆不能促进伤口愈合。 （五）全血、血浆白蛋白不宜当营养品使用： 1、白蛋白在体内半存留期太长； 2、氨基酸释放缓慢； 3、主要氨基酸（如色氨酸）含量低； 口服食品或胃肠外营养疗法效果好； 5、全血或血浆当营养品使用冒风险。 （六）小量多次输血无刺激造血作用。 （七）不宜输‘安慰血’、“人情血”、“营养血”和“保险血”： 1、输血传播肝炎和其它疾病时有发生； 2、丙肝和爱滋病抗体产生前有‘窗口期“； 3、同型输血实际上输的是异型血（血型复杂）； 4、输血可产生同种免疫； 5、输血不良反应十分常见； 6、非那根和地塞米松预防输血反应的疗效未能证实； 7、白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。 第一节 人体的基本营养代谢 一、蛋白质及氨基酸代谢： 氨基酸是蛋白质的基本单位。分必需和非必需。非必需中的一些在体内合成率很低，机体需要时需体外补充—条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸。 谷氨酰胺：是肠黏膜细胞合成代谢提供底物，促进细胞增殖；参与抗氧化剂谷胱甘肽。 精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白合成。 支链氨基酸：属必需。亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。BCAA可与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障;在应激状态下,BCAA成为肌肉的能源物质,补充BCAA与、有利于代谢. 影响蛋白质合成的因素：氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等。 影响蛋白质分解的因素：胰高糖素、皮质激素、肾上腺素等，许多细胞因子，如白介素-1及6、肿瘤坏死因子。 提供热量对于蛋白质合成极为重要。 应激、创伤蛋白质需要量增加。 二、能量储备及需要：包括糖原、蛋白质及脂肪。蛋白质不能作为能源考虑。体脂是体内最大的能源仓库。 机体的能量需要：每天每公斤体重25kcal。 Harris-Benedict公式计算基础能量消耗BEE 男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A 女：655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A W—体重(kg) H—身高(cm) A—年龄 BEE 扣去10%就是实际静息能量消耗REE 机体的热量来源:15%来自氨基酸,85%来自碳水化合物和脂肪. 在营养支持时,非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)之比为100-150:1 现在外科营养 1.营养支持; 2.代谢支持; 3.营养调理:生长激素. 4.免疫营养:谷氨酰胺、精氨酸、n－3脂肪酸、核酸和核苷酸、膳食纤维等。 5.生态免疫营养:益生菌,乳酸杆菌、双歧菌， 三、营养状态的评定： 1、体重变化：低于15%。反映营养状态,应排除脱水或水肿的影响。 2、三头肌皮皱厚度：测定体脂储备的。连线中点处皮肤及皮下脂肪折叠厚度,以毫米示. 3、上臂周径测定：反映全身肌肉及脂肪。肩峰和尺骨鹰嘴连线中点的上臂周径,以厘米示. 4、三甲基组氨酸测定：反映机体蛋白质分解量。 5、内