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申請單位 地址 科系所 本案聯絡人 電話 傳真 被推薦人姓名 中文姓名 英文姓名 最高學歷 現職 通訊地址 電話 傳真 E-mail： 取得博士資格單位（含科系所）： 取得博士資格時間：西元 年 月 日 學術專長領域 被推薦人未來五年若在台專職工作，請列於下： 單位 職務 起訖時間（西元年/月/日） 被推薦者同意聲明 被推薦者同意於獲獎期間不重複申請或領取國科會及其他單位所設類似獎項。 □是 □否 被推薦者簽名： 財團法人傑出人才發展基金會 FOUNDATION FOR THE ADVANCEMENT OF OUTSTADING SCHOLARSHIP 11083台北市信義區忠孝東路五段508號17樓之2 電話：02-2759-6456 傳真：02-2759-6362 .tw 『積極留任國內優秀學者』申請表 編號： 申請單位評審過程說明 申請單位印信