《司法解释三》下费用补偿型医疗保险的风险及对策.pdfVIP

《保险研究—理论与实践》 2016 年第3 期 《司法解释三》下费用补偿型医疗保险的风险与对策 江恭伟1 （招商信诺人寿保险有限公司，广东 深圳 518040） [摘 要] 费用补偿型医疗保险是当前商业健康保险重要组成部分，也是最受消费者欢迎的 产品之一，《司法解释三》的执行对保险公司经营该产品的赔付风险和市场竞争有重大影响。 本文首先介绍了 《司法解释三》中影响该产品的相关规定，继而分析了在《司法解释三》下 商业保险公司面临的赔付风险增加、产品设计挑战和市场竞争出现新形态，最后对保险公司 经营该产品从风险管理、产品开发、运营管理等提出相应的建议。 [关键词] 司法解释；医疗保险；风险 [中图分类号] F840.684 一、《司法解释三》带来的两个问题 在最高人民法院下发的《关于适用保险法若干问题的解释（三）》（法释〔2015 〕21 号）（以下简称《司法解释三》）中，针对费用补偿型商业医疗保险（以下简称“医疗保险”） 有如下特别规定：  第十八条 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费 医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保 险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收 取保险费。  第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险 人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持； 保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求 对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。 第十八条规定所涉及的是医疗保险费率厘定合理性问题，而第十九条则是医疗保险赔付 费用范围合理性问题，下面分别对上述两条规定的影响进行分析。 （一）费率厘定合理性问题 《司法解释三》第18 条关于在扣减从第三方获得的费用补偿后再进行赔付时，应当证 明在产品定价时已经考虑了这种扣除因素的规定，这与保监会2006 年颁发的《健康保险管 1 [作者简介]江恭伟，中国准精算师，现工作于招商信诺人寿保险有限公司精算部。 《保险研究—理论与实践》 2016 年第3 期 理办法》中第22 条规定的精神是一脉相承的：  《健康保险管理办法》第二十二条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须 区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以 及赔付金额等方面予以区别对待。 目前各保险公司在医疗保险的产品开发中，针对《健康保险管理办法》第22 条的规定， 普遍采取以下两种方式之一处理： 1. 前端承保差异：对被保险人是否具有公费医疗、职工/居民基本医疗下的风险成本 进行了区分，按照不同的人群给出了不同的费率标准，并在《精算报告》中予以说 明；这种模式要求保险公司的核心业务系统和销售人员能够在销售和录入业务数据 时对被保险人进行区分；前端承保差异可以是采用两个仅是在投保范围上有差别的 保险条款分别承保不同人群，或者是同一个条款对不同的承保人群适用不同的费率； 2. 后端理赔差异：如果保险公司在销售和录入业务数据时，无法对被保险人是否具有 公费医疗、职工/居民基本医疗进行区分，那么只能对所有被保险人收取一致的费 率，但是在理赔时，保险公司根据被保险人是否先从公费医疗、职工/居民基本医 疗获得补偿，给予不同的赔付标准： （1） 如果被保险人已经先从公费医疗、职工/居民基本医疗获得补偿，则对余 额给予较高的给付比例，或较低的免赔额，或较高的赔付限额等； （2 ） 如果被保险人未先从公费医疗、职工/居民基本医疗获得补偿，则对余额 给予较低的给付比例，或较高的免赔额，或较低的赔付限额等。 不管保险公司采用前端呈报差异还是后端理赔差异的处理方式，现行的