内科-COPY心脏瓣膜病20150417.ppt

5.二尖瓣狭窄鉴别诊断 １ 相对性二尖瓣狭窄： 重度贫血 左向右分流先心 甲亢 Austin-Flint杂音－严重主闭 ２ 左房粘液瘤－杂音多随体位变动 4.MI的治疗 内科治疗 急性 　治疗目的 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。 扩张动脉和快速利尿：减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量 主动脉内球囊反搏（IABP）：增加心排血量 外科治疗是根本措施 4.MI的治疗 慢性 内科 ①预防IE、风湿热 ②无症状不需治疗，定期随诊 ③Af处理同MS，控制心室律，抗凝 ④CHF限盐、强心、利尿、ACEI 外科治疗：是根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前 慢性 药物治疗无效，左室功能进行性恶化 心功能II级，左室收缩末期容积＞30ml/m2 重度MR伴心功能III-IV级 急性：在药物控制症状基础上紧急或择期手术 4.MI的治疗 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS 1.AS的病因和病理 先天性畸形：二叶瓣畸形 老年性钙化： 风湿性心脏病（风心病） 主动脉瓣狭窄病理 正常瓣口面积3.0-4.0cm2 ≤1.0cm2时有症状 主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚 AS临床症状 症状 “三联征” ●呼吸困难(95%)：晚期肺淤血常见 ●心绞痛(60%)：运动诱发 ●晕厥(30%)：脑缺血引起 AS临床体征 心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4 杂音:主动脉瓣区，为射流样、粗糙、递 增-递减型,伴震颤 向颈部传导 其他:收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位 AS辅助检查 超声心动图 AS辅助检查 心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常 AS诊断 ? 典型杂音 +超声心动图 病因诊断 主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄65岁：先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变 AS鉴别诊断 先天性主动脉瓣上狭窄:杂音在胸骨右缘2肋间 先天性主动脉瓣下狭窄:常闻S4 肥厚梗阻型心肌病:杂音胸骨3.4肋间最响 AS并发症 心律失常：房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死 心力衰竭 感染性心内膜炎 体循环栓塞 胃肠道出血 AS治疗 目的：缓解症状、观察进展、择期手术 内科治疗 预防感染性心内膜炎 无症状定期复查 心房颤动尽可能复律 心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂 心力衰竭： 限盐+洋地黄、慎用利尿剂、避免小动脉扩张剂和?受体阻滞剂 AS治疗 目的：缓解症状、观察进展、择期手术 措施：介入及外科治疗 PBAV（经皮主动脉瓣球囊成形术） TAVI （经皮主动脉瓣置换术） 外科治疗 晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压≥50mmHg；瓣口≤0.8cm2或＜0.5cm2/m2 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 Aortic Incompetence AI AR AI病因和病理 急性: 感染性心内膜炎 主A夹层 外伤 人工瓣膜瓣周漏 慢性: 主动脉瓣叶疾病 2/3为风心病 主动脉根部扩张 马凡综合征 、梅毒性主动脉炎、其它 AI病理 AI临床症状 急性 　轻者无症状，重者胸痛,急性左心衰 慢性 　心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰 AI临床体征 慢性 　　 血管　周围血管征；收缩期杂音 　　心尖搏动　抬举性，向左下移动　　 　　心音　S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一 性；心尖区S3 　　心脏杂音　主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样；心底部收缩期 喷射音；Austin-Flint杂音 AI辅助检查 Ｘ线检查 　　急性　肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常 　　慢性　左室、左房增大、主动脉弓扩张 AI辅助检查 心电图 非特异性ST-S改变 超声心动图：确诊 舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔高频扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43% 多普勒UCG高敏感、准确 彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流 主A瓣 AI诊断及鉴别诊断 典型舒张期杂音+周围血管征：诊断 超声心动图：确诊 主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别:左缘抬举样搏动，P2亢进 Austin-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别　 　　　　　　　　前：紧随S３后，S１ 　　　　　　　　　　　后：紧随开瓣音后， S１ AI治疗 内科治疗