胸椎骨折并截瘫护理查房8.3.pptVIP

病史简介 床号：38 李昌红 男 61岁 诊断：日1.胸4椎体骨折 2.胸髓损伤并截瘫 患者于2014年7月18日8AM骑摩托车意外摔倒，当即感觉胸部以下感觉和运动功能丧失，左肩部疼痛，伴随活动受限，无昏迷，喷射性呕吐，大小便失禁等症状，未行任何诊治，立即被人送到我院，入院后行拍片检查后诊断为：1、胸4椎体骨折 2、胸髓损伤并截瘫。 T 36.6°С P78次/分 R19次/分 BP125/80mmHg 推车入病房，神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，呼吸音清，腹部软，被动体位。脊柱居中，活动可，双上肢运动感觉可，腰椎无侧弯，T10-12棘间及双侧椎旁压痛（+），双下肢麻痛，稍肿胀，活动受限。改良Ashworth分级双下肢肌张力均为2级，双膝阵挛（+），双踝阵挛（+），双下肢深感觉减退。 病史简介 于2014年7月25日在全麻下行“胸椎管后路减压术+胸5椎体骨折切开复位内固定术。” 术后返回病房，神清呼吸平稳，腰背部伤口无渗血，伤口引流管一根，行负压引流，留置尿管通畅。 辅助检查 MRI检查示：胸5椎体压缩性骨折，并相应层面椎管狭窄及脊髓受压。 护理评估（术前评估） 全身评估 ： 评估患者现病史、外伤史、既往史、过敏史 是否使用阿司匹林、活血化瘀类药物 有无冠心病、高血压病、糖尿病 意识、体温、脉搏、呼吸、血压 专科评估 ： 评估患肢血液循环情况、患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿胀的程度、动脉搏动 有无肺炎、感染、血栓 疼痛部位程度和性质 安全风险 压疮、坠床、跌倒等风险 护理评估（术后评估） 生命体征：意识、体温、脉搏、呼吸、血压 专科情况：患肢肿胀、疼痛肢端血运、感觉运动、伤口渗血及引流液的量、颜色、性状 并发症：深静脉血栓、切口感染、神经和血管损伤及便秘 安全风险： 管道滑脱：8分 压疮：16分 跌倒 ：3分 自理能力:20分 护理问题 7月18日 P :疼痛 与骨折损伤有关 I：1.指导病人绝对卧床休息 2.指导其正确翻身动作（轴线翻身） 3.必要时遵医嘱予以双氯灭痛霜塞肛 4.予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力 O：7.18 22:00疼痛缓解 7月18日 P:排尿方式的改变:与保留导尿有关 I:1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞 2.每日会阴部擦洗两次，每周更换尿袋一次，严格无菌操作 3.鼓励患者多饮水 4.定时开放尿管，训练膀胱功能 5.观察尿液的性质、量、颜色 0:1/8尿管未拔。 7月19日 P：焦虑 与担心疾病及预后有关 I：1.介绍床位医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉。 2.告知相关知识，介绍成功病例，增加患 者信心。 3.提供舒适环境。 0： 7.24 15:00患者情绪稳定 7月20日 P:体温升高,上午10pm查体温38.9℃。 I:1.保持室温适宜。 2.物理降温。 3.药物降温。 O: 7.20 11:00体温恢复正常。 7月28日 P:跌倒的风险 I:1.掌握患者的基本情况，评估患者跌倒的风险 因素（行动需要协助，服用降压药和利尿药）， 跌倒评分3分 2.嘱患者穿防滑鞋，下床活动时家属扶行或用助行器。 3.保持地面清洁干燥。灯光照明良好，病房设施摆放合理。 O:患者住院期间未发生跌倒 7月28日 P:压疮的风险 I:1.压疮是脊髓损伤患者主要的并发症。 2.压疮的防治包括定时翻身压疮是脊髓损伤患者 主要的并发症。 3.压疮的防治包括定时翻身，减压；注意营养，保持皮肤清洁干燥，避免烫伤、擦伤的皮肤损伤。发生压疮后原则上保守治疗，如果长期不愈，应采用手术治疗。压疮评分9分。 O:患者住院期间未发生压疮。 护理诊断： P1疼痛:与疾病有关 P2焦虑:与担心疾病及预后有关 P3有神经进一步损伤的可能:与腰3爆裂性骨折有关 P4躯体移动障碍:与腰椎骨折有关 P5有皮肤完整性受损的可能:与骨折需长期卧床有关 P6 相关知识缺乏:缺乏术前术后等配合知识 护理诊断： P7有引流低效的可能:与术后放置引流管有关 P8排尿方式的改变:与保留导尿有关 P9 有感染的危险:与长期卧床抵抗力下降有关 P10便秘:与长期卧床有关 P11康复知识缺乏:缺乏康复锻炼知识 7月25日 P:有引流低效的可能:与术后放置引流管有 I:1.妥善固定伤口引流管，防止其扭曲受压， 打折， 保持引流通畅。 2.观察并记录引流液的量及颜色。 3.翻身时注意防止引流管牵拉滑脱等。 0:7.27 10:00引流管已拔除，未发生扭曲、受压、滑脱。