脑梗死合并癫痫病人的护理查房.pptVIP

一例“脑梗死合并癫痫”病人的护理查房 主讲人 李丽 基本资料 患者33床 王自霞 女 73岁 主要诊断：脑梗死 癫痫 代主诉：摔倒伴不能言语两个半小时 2月25号下午四时左右被发现摔倒，由其子送入我院急诊， 入院时患者四肢抽搐、面色紫绀、双眼右侧凝视、口吐白 沫表现，持续1分钟急诊头颅CT后请我科会诊后收入我科。 来时带入地西泮组液体静脉滴注， 神经系统：可见睁眼， 不言语，压眶刺激无明显面部表情及肢体反应，双侧瞳孔 等大等圆，直径3mm，对光反射敏感。 T：36.5°C P： 104次/分 R：20次/分 BP：223/114mmHg 带入留置尿管 引流通畅，全身皮肤完整。 ADL：0分 Braden：14分 Morse：85分 医嘱：病危通知，一级护理，暂禁食，心电监护， 中心吸氧，气垫治疗，会阴护理QD，监测血压 Q6H及完善相关检查处理。 药物治疗：苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫， 甘油果糖降颅内压，氨氯地平片、卡托普利、厄 贝沙坦降血压，依达拉奉清除脑部自由基，川穹 嗪活血化瘀，头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染， 氨溴索糜蛋白酶化痰。 病情记录 2月26日10：40鼻饲术，术程顺利 胸CT示：右肺上叶结核，两肺下叶慢性支气管炎 伴胸膜增厚。 2月27日地西泮组液体输注完毕，患者无癫痫发作遵医 嘱暂停。浅昏迷，压眶刺激有反应，双侧瞳孔等大 等圆直径3mm，光敏。 2月28日患者昏睡，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，光敏。 MRI示：1.两侧颞叶软化灶。2.左侧额叶出血灶 3.多发性腔隙性脑梗死。4.脑室旁脑白质脱髓鞘改变 3月2日患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光敏。 患者间歇性烦躁不安，胡言乱语自行拔除胃管两次。 现病情（3月3日）：患者神志恍惚，自主睁眼，间歇性烦躁不安、胡言乱语。问话不答，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏。收缩压170—180mmHg舒张压100—110mmHg,心电监护，中心吸氧，鼻饲，留置尿管，翻身拍背Q2H执行。 ADL10分，Braden17分，Morse85分。 既往史 高血压病史 几十年间歇性精神病史 高血压病史 实验室检查 2月25日肌酸激酶202IU/L(38--174) 白细胞计数14.01×10 9/L 2月26日抗甲状腺抗体49.00％（0--30） 3月3日细菌内毒素24.50pg/ml 主要护理问题 清理呼吸道无效----- 与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关 肺部感染----- 与脑梗死引起的并发症有关 有导管滑脱危险---- 与躁动，意识障碍有关 有外伤的危险----- 与相关疾病，躁动有关 知识缺乏----- 与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关 颅内压增高----- 与相关疾病有关 定向力障碍-----与疾病及长期精神病史有关 语言沟通障碍-----与语言中枢功能受损有关 有皮肤完整性受损的危险-- 与活动无耐力有关 生活自理能力缺陷----- 与意识障碍，活动无耐力有关 吞咽障碍----- 与神经肌肉障碍有关 营养失调—低于机体需要量----- 与长期鼻饲有关 有废用综合症的危险---- 与脑功能受损，活动无耐力有关 潜在并发症：尿路感染--- 与导尿有关 清理呼吸道无效目标 呼吸道分泌物量较前改善，无呛咳 1.吸氧，保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风，床旁备好吸痰装置。 2.加强翻身拍背Q2H执行，尽量多侧卧位予以机械辅助排痰。 3.给予多鼻饲水，足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润，利于痰液排出 4.药物治疗：给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。 5.痰液较多咳不出时，头偏向一侧防止误吸，加强拍背，促进痰液排出，效果不佳必要时给予负压吸痰，动作迅速轻柔，严格无菌操作原则，避免交叉感染。 评价 分泌物量较前改善，无呛咳 肺部感染目标 感染症状未进展，体温正常 1.主要加强抗生素及祛痰药物治疗，护士需熟练掌握药物的作用及副作用，遵医嘱正确的应用。 2.低流量吸氧，保持呼吸道的通畅。床旁备好吸痰装置。 3.严密监测体温变化，体温过高时正确物理降温，必要时药物治疗。 4.做好皮肤护理及生活护理。保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风。 5.多鼻饲水。 评价 感染未进展，体温正常。 有导管滑