广东省职业健康检查机构资质认定申请表精选.doc

粤职健协职检： 号 广东省职业健康检查机构审批申请表 申 请 机 构 名 称 ： 主管部门名称 ： 申请日期 ： 广东省职业健康协会制 二○一五年五月 广东省职业健康检查机构审批申请表 机构名称 地址 邮政编码 传真 E-mail 法定代表人 职务 电话 联系人 职务 电话 申请类别 新申请（ ） 延续（ ） 扩项（ ） 变更（ ） （请在相应的括号内打“√”） 申请项目 接触有害化学因素人员职业健康检查 （ ） 粉尘作业人员职业健康检查 （ ） 接触物理因素人员职业健康检查 （ ） 接触生物因素人员职业健康检查 （ ） 放射工作人员职业健康检查 （ ） 原批准项目 变更申请 内容 所 附 资 料 清 单 □ 1.广东省职业健康检查机构资质审批申请表 □ 2.《医疗机构执业许可证》和《放射诊疗许可证》（复印件件）；