江西省金属非金属矿山安全生产标准化复评资料附件.doc

附件1： 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 金属非金属矿山安全生产标准化 评审申请书 评审类型 初审□ 复评□ 重审□ 申请单位 联 系 人 联系电话 填写日期 江西省安全生产监督管理局制 填表说明 一、本申请书适用于金属非金属矿山申请安全生产标准化复评，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。 四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。 五、金属非金属矿山提交申请书时，应按附件3要求提供相关资料。 六、本表为向省安监局提交达标评审申请表格式，各设区市安监局可对本级达标评审申请表内容作相应调整。  申 请 单 位 名 称 地 址 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 安全生产许可证号 发证日期 标准化证书证号 发证日期 标准化等级 有效期 发证机关 经济类型 法定代表人 办公电话 移动电话 安全负责人 办公电话 移动电话 以下由金属非金属矿山填写 开 采 矿 种 开 采 方 式 □露天 □地下 服务年限（年） 生产能力（万吨/年） 设计 实际 设计 实际 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 筑坝方式 □上游式 □下游式 □中线式 安 全 度 设计库容 万立方米 库 等 别 本次申请 □初次申请 □有效期满复评 等级 □一级 □二级 □三级 企业自评机构主要负责人 自评机构主要成员 标准化创建时间 企业自评起止时间 自评等级 地下开采系统：□一级 □二级 □三级 露天开采系统：□一级 □二级 □三级 尾矿库：□一级 □二级 □三级 矿山企业：□一级 □二级 □三级 小型露天采石场：□一级 □二级 □三级 申请单位意见： 第一负责人（签字） 企业（公章） 年 月 日 上级法人单位意见： 负责人（签字） 上级法人单位（公章） 年 月 日 县级安全生产监督管理部门意见： 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 设区（市）安全生产监督管理部门意见： 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 安全生产标准化考评组织机构审查受理意见： 负责人（签字） 考评组织机构（公章） 年 月 日 省安全监督部门金属非金属矿山安全监管业务处室意见： 负责人（签字） 经办人（签字）： 年 月 日 省安全监督管理部门意见： 负责人（签字） 监管部门（公章）