住院医师规培病例分析实例doc.doc

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住院医师规培病例分析实例doc

第一站 第二部分:病例分析 (共8例) 1号题 男性,62岁,车祸外伤后右大腿疼痛,畸形,创口出血,不能站立1.5小时。 1.5小时前在路上被汽车撞倒,自觉右大腿疼痛,畸形,创口出血,不能站立行走,渐出现意识间断|生朦胧,急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛,元呼吸困难。未排二便。 查体:T 37.9。C,P l20次/分,R 28次/分,BP 90/50mmH9。意识尚清。骨科专科检查:右大腿中段畸形,向外侧成角,反常活动,大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口,可见骨折断端从创口穿出,创口出血较多,创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检,未见明显异常。 分析步骤: 1.初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断:右股骨干开放性骨折 失血性休克 (2)诊断依据: 1)车祸外伤后右大腿疼痛,畸形,创口出血,不能站立; 2)血压90/50mmH9; 3)右大腿中段畸形,向外侧成角,反常活动,大腿外侧可见长约Igcm不规则创口,与骨折端相通,创口出血较多; 2.急诊处理:病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道,吸氧,快速输入平衡液;紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎,止血,大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超,急检血常规+血型十凝血三项,急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3.病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后,急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4.术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。女性,37岁。右乳房痛2年,月经前明显,10~14天,月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚,未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内并可见.多个无回声区。 评分要点:(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分) 初步诊断为:乳腺囊性增生。 (二)诊断依据(6分) (1)病史:周期性的乳房疼痛。2分 (2)体征:查体发现片状增厚,未触及局限性肿块。2分 (3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内并可见.多个无回声区。2分 二、鉴别诊断(4分) (1)急性乳腺炎:好发于哺乳期,有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群,无乳房局部红肿及全身发热表现,不支持此诊断。 (2)乳腺癌:乳腺癌多可以发现局限的肿块,多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块,不支持乳腺肿瘤的存在。 三、进一步检查(4分) 钼靶X线检查:可以发现增生的腺体,同时可以排除早期乳腺癌的存在。 四、治疗原则(4分) 可以对症治疗,可用中药或中成药调理。(一)诊断 内痔 伴有出血脱垂(4分) (二)诊断依据(4分) 1.典型的病史便血2.肛门直肠检查所见:可见静脉团块样物从齿状线上方垂下,表面黏膜有破损、出血。 二、鉴别诊断(6分) 1.直肠癌2分 2.肛门直肠良性肿瘤2分 3. 直肠粘膜脱垂2分 三、进一步检查(4分) 1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查 用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤 2.实验室检查 血尿常规及肿瘤标记物检查等1分 四、治疗原则(4分) 1.一般治疗 增加纤维性食物,保持大便通畅,防止便秘2分 2.止血治疗2分 3.手术治疗 痔单纯切除术,必要时采用男性3岁,5年上腹部疼痛史,加剧刀割样疼痛4小时住院,空腹痛,进食缓解,板状腹,反跳痛,腹平坦,移动性浊音(-+)血象高,血钾4.0平片见阁下游离气体诊断:上消化道穿孔(胃十二指肠溃疡穿孔) 弥漫性腹膜炎 慢性胃炎 鉴别:急性胆囊炎,胰腺炎,肠梗阻,胃底食管静脉曲张破裂 治疗手术为主 诊断及诊断依据: 诊断:1.二指肠溃疡穿孔 2.弥漫性腹膜炎 (二)诊断依据:1.突发加剧刀割样疼痛,伴有腹膜刺激征。 2. 有慢性上腹部疼痛史,且为空腹痛,进食后缓解 3.腹部平片见隔下游离气体及气液平面 二、鉴别诊断:1.胆囊炎,胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎 5.肠梗阻 三、1.B超检查 2.血尿淀粉酶测定 3.CT 4.三大常规、肝肾功及电解质 四、治疗原则 1.禁食,胃肠减压,做好术前准备 2.手术治疗:穿孔修补术岁男患,腹胀半年,发热月.既往有肠结核年,治疗后因药物反应中断治疗.查体:贫血貌,神清,无力体型,全腹压痛反跳痛,以右下腹为甚,移浊阳性.辅查:HBg/L,血沉mm/h,B超正常,钡餐:回盲部及

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