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土路基 报验申请表 工程名称：五河县沫河口三铺移民安置房小区道路及排水工程 编号： 致：上海申筑建筑监理公司 （监理单位） 我单位已完成了 第六标段管道沟槽开挖 工作，现报上该工程报 验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、预检工程检查记录 2、隐蔽工程检查记录 3、检验批质量检验记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 预检工程检查记录 质检表 工程名称 五河县沫河口三铺移民安置房小区道路及排水工程 施工单位 安徽凯源建设集团有限责任公司五河分公司 检查项目 土方路基 预检部位 预检内容 1、路床纵断高程 2、路床中线偏位 3、路床平整度 4、路床宽度 5、路床横坡 6、边坡 检查情况 1、路床纵断高程：检验 点，合格 点。 2、路床中线偏位：检验 点，合格 点。 3、路床平整度：检验 点，合格 点。 4、路床宽度：检验 点，合格 点。 5、路床横坡：检验 点，合格 点。 6、边坡：检验 点，合格 点。 处理意见 参加检查人员签字 施工项目技术负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人 隐蔽工程检查记录 质检表 年 月 日 工程名称 五河县沫河口三铺移民安置房小区道路及排水工程 施工单位 安徽凯源建设集团有限责任公司五河分公司 检验项目 土方路基 隐检范围 检 查 情 况 隐 检 内 容 及 1、纵断高程：检查6点，合格6点。 2、中线偏位：检查6点，合格6点。 3、平整度：检查 6点，合格6点。 4、宽度：检查6点，合格6点。 5、横坡：检查6点，合格6点。 6、边坡：检查0点，合格0点。 验 收 意 见 处 理 情 况 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目技术负责人 质检员 土方路基检验批质量检验记录 工程名称 五河县沫河口三铺移民安置房小区道路及排水工程 单位工程名称 道路 施工单位 安徽凯源建设集团有限责任公司五河分公司 分包单位 项目经理 卞珍斌 技术负责人 施工工长 分部工程名称 土方路基 分项工程名称 验收部位 主要工程数量 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查记录 监理单位验收记录 主控项目 1 压实度应符合规范表6.3.12-2规定 第6.8.1－1条 √ 2 弯沉值不应大于设计规定 第6.8.1－2条 √ 施工与质量验收规范的规定 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测点数 合格点数 合格率（%） 一般项目 1 路床应平整、坚实，无显著轮迹、翻浆、波浪、起皮等现象，路堤边坡应密实、稳定、平顺。 第6.8.1－4条 √ 2 允许偏差 路床纵断高程(mm) -20，+10 2 5 3 11 -5 2 3 路床中线偏位（mm） ≤30 25 14 9 20 10 18 4 路床平整度（mm） ≤15 10 8 3 12 9 6 5 路床宽度（mm） 不小于设计值＋B 6 路床横坡（％） ±0.3％且不反坡 0.3 0.2 0.1 0.1 0.3 0.2 7 边坡 不陡于设计值 平均合格率（％） 施工 单位 检查 意见 合格 质检员签名： 年 月 日 监理 单位 验收 结论 监理工程师签名： 年 月 日