【2017年整理】323肺循环疾病.docVIP

肺循环疾病 [定义] 肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是来自全身静脉系统或右心的内源性或卟源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、瘤栓和感染性栓子等；9％是血栓性质的，也称为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)。 [病因] 血管内皮功能改变、血流停滞和血液高凝状态是血栓形成的三大要素。 1．原发性危险因素 抗凝血酶、纤溶酶原、Ⅻ因子、蛋白S和蛋白C缺陷是VTE发生最常见的原发性危险因素。 2．外科手术与创伤 麻醉时间30分钟以上的大型手术，尤其当患者存在一些基础疾病(如恶性肿瘤)和其他因素(如老年)，容易发生下肢近端DVT和致死性PE。 3‘恶性肿瘤 急性髓细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、肾癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌和肺癌等，均有较高的PE发生率，肿瘤化疗、免疫抑制剂治疗或放疗也三发生PE。 4．妊娠和避孕药 妊娠期和产褥期妇女是VTE发生的高危人群，特别是年龄大于40岁、肥胖、手术性分娩，尤其是剖宫产和既往有VTE史时发生PTE的危险性更大。含有去氧孕烯、孕二烯酮和炔诺酮的口服避孕药比含左炔诺孕酮的避孕药具有更高的风险。 5、其他内科疾病 高血压、骨髓异常增生综合征、肠道感染性疾病、血管内凝血和纤维蛋白溶解／弥散性血管内凝血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血栓闭塞性脉管炎、血栓性血小板减少性紫癜、慢性炎性肠病(Crohn病)、韦格纳肉芽肿 6．医源性和环境相关危险因素 中心静脉插管、安装起搏器、冠状动脉造影、射频消融术、肝素引起的血小板减少等可引起PE。 [诊断] (一)存在导致VTE的危险因素 (二)临床表现 1．呼吸困难最为常见，尤其活动后明显，其程度和持续时间与血栓大小有关。迅速出现的单纯性呼吸困难由肺动脉较中心部位的PTE所致，因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能；对既往有心力衰竭或肺疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。 2．胸痛 呼吸、咳嗽时疼痛可加剧，多数为胸膜炎样疼痛，是由于远端肺动脉栓塞累及胸膜发生纤维素炎所致；据此可大致判断PTE部位。少数为心绞痛样发作，为胸骨后压榨感，可向肩胛和颈部放射，为冠状动脉缺血、肺动脉急性扩张所致。 3．咳嗽 多为干咳，也可伴少许白痰或伴喘息。 4．咯血 提示有肺梗死(和充血性肺不张)。多在肺梗死后24小时内发生，鲜红色，量不多，数日后变为暗红色。 5．晕厥 常见于肺动脉中心部位PTE，系大面积PTE导致心排血量急剧降低，引起脑供血不足所致，为时短暂。 6．其他 因呼吸困难、过度通气和胸痛，引起患者烦躁不安、焦虑等： (三)体征 1．发热 多为低热，可持续1周，与肺梗死坏死物质吸收有关，如表现为高热，应警惕感染或血栓性静脉炎。 2．呼吸系统征象 呼吸急促，频率20次／分，最高每分钟可达40一50次；发绀，与肺内分流有关，肺栓塞病变部位听诊可闻及细湿哕音或哮鸣音．也可能闻及肺血管杂音，在吸气相时杂音增强，可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征： 3．心血管系统体征 除出现心动过速或心律失常外，可能有肺动脉高压和右心衰竭的表现，如P：亢进、三尖瓣反流性杂音、颈静脉充盈搏动增加、下肢水肿或心包摩擦音等。危重者可出现低血压、休克或心搏骤停。 按照急性PTE的临床表现可分为以下四种类型：①肺梗死(肺出血)型：突然胸膜炎样胸痛、咯血和呼吸困难，有胸膜摩擦音或胸腔积液，多见于周围段以下肺动脉栓塞。②“不能解释”的呼吸困难型：表现为呼吸困难和气促，活动后加重，由较小面积肺动脉血栓堵塞引起，可能是肺泡无效腔量增加的唯一临床表现。此型较为常见。③急性肺源性心脏病型：突然呼吸困难、发绀，并有颈静脉怒张、肝脏肿痛、下肢水肿等右心衰竭表现，多见于两个叶以上肺动脉或被广泛血栓栓塞者。④休克型：表现晕厥、低血压或休克和心绞痛样胸痛，严重者可猝死。多见于大面积肺栓塞患者。 (四)实验室检查 1．血浆D—二聚体(D-dimer，DD)测定 血浆DD是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，是特异的纤溶过程标志物，在急性PTE或DVT时可异常增高大于500ng／ml。但血浆DD在手术、创伤、急性心肌梗死，心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时也可增加，因此特异性低，诊断急性PTE的价值有限（尤其在老年人、住院患者或手术创伤者)，但当测定血浆DD500ng／ml时，提示可除外急性PTE的存在，有排除诊断价值，尤其是发生VTE低危的门、急诊患者。酶联免疫吸