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临床用血检查考核表 输血过程记录 输血后的评价 临床输血前合理性评估： 临床医生是否依据《临床输血技术规 范》中规定的输血适应症提输血申 请 ： 是□ 否□ 患者输血前病例记录： 申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□ 输血史：有□ 无□ 妊娠史：有□ 无□ 过敏史：有□ 无□ 初检ABO/Rh（D）血型 输血前检测： 血液学：有□ 无□ 免疫学：有□ 无□ 输血前评估: 患者状况： 检测指标： Hb g/L Plt X109/L Alb g/L PT APTT 输血适应症明确 是 □ 否 □ 经治医生 上级医生 输血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分: 红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U 其它 输血过程的病情观察及监测 病人状态 良好□ 一般□ 差□ 输血反应 ?无 □ ?有 □ ? 发热反应 □ ? 过敏反应 □ ? 细菌感染 □ ? 血红蛋白尿 □ ? 其它 □ 有输血反应的血液条码号： 有输血反应的填写输血反应反馈单： 是□ 否□ 血袋按要求保存、处理： 是□ 否□ 操作者 检测指标 输血24小时后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L 其它 输注无效描述 ： 临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、 临床症状： 改善□ 未改善□ 有效输血： 是 □ 否 □ 经治医生 上级医生 酒钢医院临床用血检查考核表病区住院号经治医生项目 分值 检查内容 评分标准 检查情况 得分 住院病历首页 5 HBsAg、HCV、HIV三项结果、血型、血液制品种类和数量 每缺一项扣1分 　 　 用血医嘱 10 医嘱时间、血液制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间 每缺一项扣1分 　 　 病程记录 10 输血理由、目的、血液制品种类、数量 每缺一项扣1分 　 　 护理记录 5 输血起、止时间，输血不良反应情况 每缺一项扣1分 　 　 输血记录 10 配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名、核对时间；每袋血制品输注起止时间、执行人签名 每缺一项扣1分 　 　 输血治疗同意书、自体输血知情同意书 15 有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制品）；自体输血者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双方签名和时间是否完整 无同意书或同意书缺患方签名不得分；无医生签名扣10分；其他内容每缺一项扣1分 　 　 输血前检测 10 有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血前 未检测者不得分；项目不全者每缺一项扣2分，采样时间在输血后者不得分 　 　 输血会诊单 5 一次用血或备血大于2000毫升需要输血会诊，其它需要会诊的 符合会诊要求但无会诊记录不得分 　 　 输血指征的控制情况 15 血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于30g/L属不合理用血；无合理理由不得红细胞与血浆混用；严格掌握急诊输血指标 发现明显不合理用血不得分；无合理理由红细胞与血浆混用扣10分；发现明显不合理急诊用血扣10分 　 　 输血前后的评估 10 输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主要靠血红蛋白值的提升 无输血前评估扣5分，无输血后评估扣5分 　 　 成份输血比例 5 由输血科统计,各科成分输血比例不低于90% 不符合的扣5分 　 　 合计 100 　 　  输血治疗病历记录质量检查督导表 住院号 患者姓名 （第 页） 门诊号 检查项目 项目内容 科室医师自查运行病历 终末病历检查 检查医师（自查医师） 输血日期 / 检查（自查）日期 输血前检测 输血前检测9项是否齐全 是 否