合并HIV感染的慢性乙型肝炎的流行病学、自然史及治疗.doc

合并HIV感染的慢性乙型肝炎的流行病学、自然史和治疗 王婕 张继明 由于联合抗逆转录病毒治疗方法的采用，HIV感染的预后得到了很大的改观，而慢性乙型肝炎和丙型肝炎却成为HIV感染者重要的致病危险因素和死亡原因。合并HIV感染的慢性乙型肝炎的治疗较为复杂，其主要原因是缺乏对照临床试验的数据，有些抗病毒药物不能同时起作用。本文主要就合并HIV感染的慢性乙型肝炎的流行病学、自然史、和治疗作简要的介绍。 一、合并HIV感染的慢性乙型肝炎的流行病学 由于在流行病学上有相似的危险因素，HIV感染者合并HBV感染较为常见。但依据HIV感染途径和HBV感染的流行病学特征的不同，在不同地区和不同人群中HIV与HBV合并感染的流行率有较大的差异。 在西方国家，共用针头和同性恋是HIV感染的两个主要传播途径，HIV感染者合并慢性HBV感染的流行率是普通人群的10倍，约6％～10％。其中HIV感染合并HBV感染发生率最高的群体是男性同性恋者，流行率约9％～17％。而在那些以垂直传播作为HBV感染主要途径的国家，HBV感染通常早于感染HIV数十年，在这些国家中，大多数研究表明，HIV感染者合并慢性HBV感染流行率为10％～20％,但也有研究显示流行率低至6％。 二、合并HIV感染的慢性乙型肝炎的自然史 合并HIV感染可损害先天性和获得性免疫反应的质和量，从而可影响慢性乙型肝炎的自然史。但目前仍缺乏直接比较合并HIV感染的慢性乙型肝炎患者和未合并HIV感染的慢性乙型肝炎患者在获得性及先天性免疫反应方面的差别的研究，大多数有关合并HIV感染对慢性HBV感染影响的研究数据来自纵向研究（longitudinal study）和横截面病例对照研究（cross-sectional case-control study）。并且相关的研究都是在HBV成年感染的地区所进行，因此，在乙型肝炎高流行区，对于已有慢性乙型肝炎多年后再感染HIV的患者，HIV的影响是否相同还是未知的。 HIV感染可影响乙型肝炎的自然史的所有阶段。HBV感染后，合并HIV感染者发展为慢性乙型肝炎的可能性显著高于非HIV感染者。Bodsworth等回顾性分析77例HBV感染者，其中31例在感染HBV前感染HIV，在合并感染者中23％发展为慢性乙型肝炎，而在非合并感染者中仅有4％发展为慢性乙型肝炎（P＜ 0.03）。另外 ，在合并HIV 　　　作者单位：２０００４２　复旦大学附属华山医院 感染时，CD4＋细胞数量减少，HBV呈高水平复制，HBsAg和HBeAg自然转阴率和血清转换率降低。由于CD4＋细胞数量减少，有些患者即使发生了自然性的或干扰素诱导的HBeAg血清转换，也会再次出现HBeAg阳转。甚至即使患者获得了保护性抗体，仍然可能出现抗-HBs的消失及HBV的再激活。 然而，有关HIV和HBV合并感染时肝脏组织炎症程度和肝硬化的进展速度的研究却有相互矛盾的结果。例如，在北欧和美国男性同性恋中进行的研究显示，合并HIV感染后，肝组织坏死性炎症程度较轻，对肝硬化的进展并没有促进作用。而在美国加利福尼亚和法国静脉药瘾者中进行的研究却有相反的结论，HIV感染可增加肝组织坏死性炎症的程度，加快向肝硬化发展。造成这些矛盾结果的原因可能是，不同的研究在HBV基因型分布、HBeAg阴性慢性乙型肝炎流行率、免疫抑制程度、饮酒量、HCV、HDV合并感染率等方面存在差异。 HIV感染加快了HBV相关的肝脏疾病的进展。一项在5 293例男性同性恋患者中进行的病例对照研究的结果发现，HIV与HBV合并感染可增加肝病相关性死亡，死亡危险性要显著高于HIV或HBV单独感染，慢性乙型肝炎肝硬化患者合并HIV感染后易发展为失代偿性肝硬化。尽管已有一些证据表明，较低的CD4+ T细胞计数增加了HIV HBV合并感染者肝癌的风险，但目前仍不能肯定HBV/HIV合并感染能促进肝癌的发展。 随着高效抗逆转录病毒治疗（HAART)的应用，机会性感染、肿瘤的发病率显著下降，降低了AIDS的发生率，从而使HIV与HBV合并感染者的预期寿命（life expectancy）延长，相应地，合并HIV感染的慢乙型肝炎患者更有时间发展到肝硬化阶段。因此，自从引入HAART后，HIV和HBV合并感染者中肝病相关性死亡的比例增加，主要原因可能是死于机会性感染和肿瘤患者的绝对数量减少以及肝病相关性死亡患者绝对数量的增加，并不意味着HAART治疗本身一定会增加HIV和HBV合并感染者肝病相关性死亡的危险性。 HAART在控制HIV感染的同时也可能对慢性乙型肝炎的自然史产生影响。首先，在抗HIV药物中至少有3种药物，即拉米夫定、泰诺福韦（Tenofovir）、恩曲他滨(FTC)，对HBV