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Ａ3.5 工序质量报验单(通用) 工程名称：经十八路（世纪大道-洪江路） 编号：Ａ3.5 —　　　 致：江苏科建工程项目管理有限公司（监理单位） 兹报验： 子分部/分项/检验批名称： 检查井模板安装 部位： W12-W12a、W11-W11a 验收时间： 　 本次报验内容系第 1 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。 　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　 　　　日期： 项目监理机构签 收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 检查人: 　　　　　日期：　 　 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 　　　　　　　　　　　　 项目监理机构(章): 专业监理工程师：　　　　　日期：　 　 注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 　　２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 江苏省建设厅监制 模板安装工程验收批质量验收记录 建设单位：南通市城市建设管理中心 监理单位：江苏科建工程项目管理有限公司 合同号： 施工单位：南通鸿基市政工程有限公司 编 号： 单位（子单位）工程名称 经十八路（世纪大道-洪江路） 项目经理 陆卫东 分部（子分部）工程名称 检查井模板安装 执行标准 CJJ 2—2008 验收部位 W12-W12a、W11-W11a 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 主控项目 1 模板安装应符合施工设计图的规定，且稳固牢靠，接缝严密。 经自检，模板安装符合规定，稳固牢靠接缝严密 一般项目 项目 允许偏差（mm） 实测偏差 （mm） 应检 点数 合格 点数 合格率 （%） 1 相邻两板表面高低差 2 2 1 2 1 3 1 10 9 90 2 1 2 1 2 表面平整度 3 2 3 1 1 1 2 10 9 90 2 4 1 2 3 模内尺寸 ±10 6 -6 -4 2 -3 4 10 10 100 -9 7 5 9 4 轴线偏位 15 12 10 8 7 9 6 10 10 100 5 12 4 5 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 南通市建设工程质量监督站监制 预检工程检查记录 年 月 日 质检表3 工程名称 经十八路（世纪大道-洪江路） 施工单位 南通鸿基市政工程有限公司 隐检项目 检查井模板安装 隐检部位 W12-W12a、W11-W11a 预 检 内 容 1、模板安装牢固，在施工荷载作用下没有松动、跑模、下沉等现象。 2、模板拼缝严密，没有漏浆，模内洁净。 检 查 情 况 处 理 意 见 参加检查人员签字 施工项 目技术 负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人