经皮选择性半月神经节射频热凝术-副本.docVIP

经皮选择性半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛12例 陈　志　明 1　治疗方法　　患者到放射科，取仰卧位，测心电、血压，定穿刺点，画线，皮肤常规消毒、铺巾。术者戴消毒手套、穿手术衣，坐于患者患侧，按Hartel法进行操作。1.1　穿刺点　热凝Ⅱ、Ⅲ支于患侧口角外3cm，热凝Ⅰ支于口角外3.5cm进针。1.2　方向　正面对准患者向前直视的瞳孔，侧面对准患侧眼外眦与外耳孔联线的外耳孔前3cm方向。先用7号8cm的长穿刺针，按上述穿刺点方向穿刺与局麻。1.3　深度　从穿刺点，按上记方向达颅底，一般6～7cm，用18号25cm长实心钢针作引导针，达颅底未进卵圆孔时，记下深度，加2cm为进孔深度。如找不到孔，即拍颅底X线片，及侧人位片，根据X线平片，调整进针方向。颅底片可见针进卵圆孔，侧位片可见针已过颅底，方向指向斜坡最高点。进入卵圆孔时，患者可能有剧痛(Ⅱ、Ⅲ支)。1.4　方波刺激选定热凝位置　以14号15cm长针套入引导针，达颅底卵圆孔口外固定。退出引导针，将射频电极针插入14号套针内，送入卵圆孔内2cm深处。以0.2～0.4V电压，1～3ms波宽，2～5Hz频率方波电刺激，根据患者面部痛区，选定射频针尖的位置，直到与三叉神经痛区相符时，即为合适的位置。1.5　温度　于额部皮下置一局麻针头(并局部麻醉)作负极。缓慢升高电压、电流，当温度达40℃、50℃、60℃时，稍停，待患者适应后，将温度升至70℃，停留1分钟，恢复至零，休息1～10分钟，重复上述步骤1次后，再以方波电刺激，并加大电压至5～10V，无疼痛反应即结束；有疼痛反应，可再重复1次(30s，70℃)。一般温度控制在70℃，电压可升至22～30V，电流升至120～160mA。电压、电流可迅速升高，但温度上升宜缓慢。 2　临床资料2.1　一般资料　男性4例，女8例；年龄45～74岁。病史0.5～20年。左侧6例，右侧6例。Ⅱ支1例，Ⅲ支4例，Ⅰ、Ⅱ支1例，Ⅱ、Ⅲ支5例，Ⅰ～Ⅲ支1例。射频热凝术70℃2～4分钟，电压30±7V，电流177±52mA，均进入卵圆孔。2.2　结果　完全无痛9例，基本无痛2例，无效1例。2.3　并发症　复视1例，患侧舌边麻木2例，下颌咬合偏移2例，耳痛2例。严重高血压1例。 3　讨　论　　原发性三叉神经痛的病因，尚未完全清楚，年发病率为4/2.5万。女性多于男性，发病率随年龄增长而增高。内科多服用卡巴咪嗪，69%缓解，晚期13%产生耐药性，长期服用可并发再生障碍性贫血、肝功能损害，智力及体力衰减。外科三叉神经半月节后感觉根切断术，周围支撕脱术及酒精注射等破坏性治疗，均为无选择性处理，可并发面部感觉麻木，触觉、温觉丧失。　　1965年Sweet报道传导痛觉的无髓鞘细纤维在70～75℃时发生变性，而传导触觉的有髓粗纤维可耐受更高的温度，并采用一种能精确定量的热源(射频发生器)代替无水酒精和凝固电流来治疗三叉神经痛。当射频电流通过有一定阻抗的神经组织时，在高频电流作用下的离子震动摩擦产生热，而不是电极里产生热。同时通过电极尖端的热敏电阻，可测量到针尖处组织的温度。根据输出的电流、电压大小，可使局部组织达到所需要的温度，在半月节内形成一定范围的蛋白质凝固破坏，从而可利用神经组织对温度耐受性的差异性，选择性破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，保存对热耐受较强的传导触觉的粗纤维。结果可使患者的疼痛消失，而全部或部分地保存了触觉、温觉。此法比手术方法简单，严重并发症少。　　文献报道射频治疗120例，完全止痛并停止服用各种镇痛药物共104例(86.7%)，症状和发作明显改善共10例(8.3%)，无效6例(5%)。此6例于2～3天后进行第2次热凝后完全止痛。本文完全止痛9例(75.0%)，基本止痛2例(17.0%)，无效1例(8.0%)，与文献相近。　　并发症：有晕针、恶心、呕吐、局部触觉减退，同侧角膜反射迟钝，咀嚼无力，局部皮肤有不同程度异样感觉等，几天后均可消失。因穿刺方向偏内偏深，误伤视神经，可引起视力严重减退。本文术中并发严重高血压1例，原有高血压冠心病，停止穿刺及热凝后，口内喷硝酸甘油，血压心率于5分钟左右下降。耳痛2例，将射频针尖移向内侧后消失。术后发生复视1例，因射频针进卵圆孔过深，达3.5cm，可能伤及展神经。术中射频时，述眼痛，术后有恶心、头晕，患侧舌边麻，次日除视物模糊外，其他症状消失。下颌咬合偏移2例，可能与半月节内运动支轻度受损。面部不完全麻木2例，70℃超过3分钟，可能与粗纤维受损有关。 (原载《疼痛学杂志》1994年第4期)