子宫收缩乏力性产后出血原因探析及临床救治.doc

子宫收缩乏力性产后出血原因探析及临床救治 　　摘要：产后出血是产科分娩期严重并发症，其中以子宫收缩乏力性出血占首位，约70%～80%。其发生与产妇精神因素、妊娠合并症、妊娠并发症、子宫因素及药物影响相关，目前治疗主要有一般处理、药物治疗、保守性手术及子宫切除术等，可有效减少产后出血。特别是动脉栓塞术治疗难治性产后出血快速、有效、安全。而子宫捆绑术也为治疗产后出血增添了一个行之有效的方法，子宫得以保留 关键词：宫缩乏力性产后出血；病因；保守治疗；手术治疗 产后出血是指阴道分娩胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml，剖宫产时超过1000 ml，是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，国内外文献报道发病率为5%～10%，由于分娩时混有羊水或者尿液导致收集失血量存在一定的困难，临床上估计的产后出血量比实际产后出血量低30%～50%，实际发病率更高。有学者提出使用出血前后血细胞比容或者血红蛋白数值比较、是否需要输血及是否出现低血容量症状和体征来定义产后出血，但均存在一定的局限性[1]。产后出血的病因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，其中宫缩乏力是引起产后出血最常见的原因，积极预测产后出血的发生，采取相应处理进行有效控制产后出血，从而减少出血量，对于产妇的身体及心理有重要的意义[2]，现就宫缩乏力的原因及救治进行综述 1 宫缩乏力性产后出血的原因 1.1全身因素 如产妇对分娩产生紧张及恐惧心理，对宫缩痛不耐受使垂体产生抑制作用而减少缩宫素分泌，产程时间长导致产妇出现过度疲惫甚至衰竭，或者产妇合并有急慢性疾病出现体质虚弱，高龄孕产妇、肥胖产妇及尿潴留等导致子宫肌纤维收缩及缩复欠佳从而出现产后出血[3] 1.2局部因素 ①子宫肌纤维过度伸展，如羊水过多、多胎妊娠及巨大胎儿，地中海贫血中巨大胎盘亦可引起子宫复旧不良；②子宫壁损伤如子宫瘢痕（前次剖宫产史、子宫穿孔史、子宫肌瘤剔除史及子宫整形手术史）、多次妊娠分娩、多次流产或者羊水胎粪污染等引起的宫腔感染等；③子宫发育不良及畸形，如双角子宫、双子宫、残角子宫等；④子宫肌层水肿及渗出如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、重度贫血、前置胎盘等；⑤妊娠合并子宫肌瘤等[4] 1.3药物因素 相对于阴道分娩，剖宫产更容易出现宫缩乏力性产后出血，其主要为麻醉后血管舒张血流缓慢及手术刺激使患者处于低血压状态，子宫血流供给减少从而出现宫缩乏力[5]。产程中过度使用镇静剂、子宫收缩抑制剂如硫酸镁、沙丁胺醇以及缩宫素使用不当 2 现有的临床救治方法 一旦出现产后出血，尽量准确评估出血量，使用称重法、计量法及面积法相对客观[6]，诊断产后出血后在排空膀胱后加强宫缩通常能有效地控制出血，常规的方法为按摩子宫：阴道分娩产妇可经腹部按摩子宫或者经腹部-阴道按摩子宫，剖宫产产妇可直接经腹部行子宫按摩，通过有节奏地按摩子宫可刺激子宫平滑肌收缩及子宫肌层内血窦被动关闭从而减少出血，当子宫轮廓清晰、子宫呈球形变硬、阴道或者剖宫产切口出血减少时说明按摩子宫有效[7]。可根据产后出血程度在按摩子宫时可配合使用宫缩剂如缩宫素、米索前列醇、麦角新碱、脑垂体后叶素，必要时可使用强缩宫剂如卡前列甲酯、卡前列素氨丁三醇、卡贝缩宫素等[8]。经过上述简单处理后产妇出血未得以控制时需启动抢救小组，保持呼吸道通畅及必要时辅助吸氧改善机体氧供情况，并密切监测体温、呼吸、脉搏、血压及尿量等生命体征，计算休克指数（脉率/收缩压）进一步评估出血量，同时建立有效静脉通道，及时补充血容量，失血严重的产妇可行深静脉置管术或者静脉切开术从而快速有效地补充血容量，辅予实验室化验血常规、凝血因子以了解产妇贫血情况及凝血功能情况，并交叉配血以必要时输血纠正贫血，根据产妇的生命体征、出血量及应用缩宫剂后敏感程度等选择下一步保守性或者根治性手术治疗 2.1保守性手术治疗 2.1.1宫腔填塞术 是传统的有效地急救方法，操作简单，宫腔填塞后宫腔内压力增高，子宫血管血流减少，宫腔渗血明显减少，止血迅速，可为子宫收缩乏力性产后出血的赢得抢救时间[9]，目前有以下方法：①宫腔纱条填塞：采用长2 cm，宽7～8 cm的4～6层无菌脱脂纱布条，剖宫产时直视下填塞宫腔，阴道分娩时经阴道填塞，临床上纱条容易获取，填纱技术难度低，且该操作能保持子宫的完整性[10]，操作时注意从宫底开始填塞且纱条间不留空隙，术后应用抗生素预防感染，术后24～48 h自阴道取出，操作前静脉滴注缩宫素加强宫缩。②宫腔球囊填塞：材质可采用专门为宫腔填塞设置的装置Bakri球囊导管及使用避孕套或者乳胶手套自制的水囊，剖宫产时可直接经剖宫产术口放置亦可经阴道放置，阴道分娩时直接经阴道放置，剖宫产缝合子宫切口时谨慎操作避免刺破水囊，采用Bakri球囊压迫止血时可