病历书写规范测试题精选.doc

经典《病历书写基本规范》测试题 姓名 科室 成绩 （部分内容涂白，下载后涂黑即可见！） 一、填空：（40分） 病历书写应当（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）内据实补记，并加以说明。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（ ）内完成。 首次病程记录是指患者入院后由（ ）书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（ ）内完成。 对病情稳定的患者，至少（ ）记录一次病程记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院（ ）内完成。 疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复，计为（ ）。当疾病症状消失，但功能受到严重损害的，计为（ ）。 急、危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按（ ）抢救成功计算。经抢救成功的患者，如果病情平稳（ ）以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成功者，按（ ）抢救成功计算。 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括（ ）、（ ）、（ ）等。记录抢救时间应当具体到（ ）。 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对（ ）所作的总结。 手术记录是指手术者书写的的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（ ）内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有（ ）签名。 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间（ ）的记录，应当在患者死亡后（ ）内完成。 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、（ ）、（ ）、（ ）等。 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（ ）标注“取消”字样并（ ）。 质控评分低于（ ）分的病案，属于丙级病历。 门（急）诊病历记录应当由（ ）在患者就诊时（ ）。 特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。 抢救病历无（ ）；首页医疗信息（ ）项未填写；属于乙级病历。 二、判断正误（对者打√错者打×）：（30分） 如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，计为好转。（ ） 诊断符合指主要诊断完全相符或基本符合。（ ） 慢性消耗性疾病患者的临终前救护，按抢救计算。（ ） “Ⅱ/甲”表示“沾染切口/切口愈合欠佳”。（ ） 输血反应指输血所引起的部分不适临床表现。（ ） 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。（ ） 因保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者单位。（ ） 既往史内容不包括手术外伤史、输血史、药物过敏史。（ ） 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（ ） 日常病程记录不能由实习医务人员或试用期医务人员书写。（ ） 接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。（ ） 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（ ） 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后24小时内完成的病程记录。（ ） 手术同意书无需医师签名。（ ） 出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（ ） 一般情况下，医师可以下达口头医嘱。（ ） 病历书写应当使用中文和医学术语。（ ） 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少2天记录一次病程记录。（ ） 疑难病例讨论可由主治医师主持。（ ） 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（