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开胸手术病人术前肺功能检查 刘功俭 徐州医学院附属医院麻醉科 近年来随着胸部外科手术、麻醉技术和围手术期处理水平的不断提高，以及人们对术前肺功能的检查以预测开胸手术后并发症的准确性不断提高，使术后并发症和病死率不断下降，手术适应证也不断扩大，从而使部分以前认为是高危患者重新获得手术机会，许多学者对开胸术前、后的肺功能比较做了大量的对比研究。 1 开胸手术对肺功能的影响 1.1 胸部手术对肺功能的影响 正常肺功能取决于胸廓完整，气道通畅，呼吸肌健全，胸廓及肺组织顺应性良好，以及肺组织血流灌注良好，胸膜腔内保持负压，肺脏处于扩张状态。开胸后，该侧肺脏处于开放性气胸中，胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失，肺泡萎陷。肺泡萎陷可使肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加。在大气压作用下，吸气时健肺内压低于大气压，纵膈移向健侧；呼气时健侧肺内压高于大气压，纵膈被推向术侧，部分呼出气进入术侧肺内使之扩张。如此呼吸周期引起纵膈摆动和反常呼吸，导致有效通气量减少，缺氧和二氧化碳潴留。术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤造成呼吸运动减弱；挤压或牵拉肺组织过剧，损伤健康肺组织，故在开胸当时即对呼吸、循环功能造成严重影响。肺脏手术中，肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响了肺泡内气体交换。为根治或避免手术并发症常需扩大切除范围，致使部分有功能肺组织亦被切除。一般而论，全肺切除术时肺功能下降最大，第1秒用力呼气量(FEV1)平均下降34%~36%，用力肺活量(FVC)下降36%~40%，最大氧耗量(VO2max)下降20%~28%若行肺叶切除术，FEV1平均下降9%~17%，FVC下降7%~11%，VO2max下降0%~13%。肺段切除对肺功能影响较小，单侧肺段切除肺功能减少低于20%。开胸探查手术创伤小，无肺组织丢失，术后1个月肺功能无明显改变。因术后伤口疼痛，患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起FVC下降FVC的下降，咳嗽乏力和分泌物潴留可引起肺不张和肺炎等并发症，从而导致通气灌流比值(VPQ)失衡和肺内分流增加，产生低氧血症和组织氧合水平降低。心脏手术对患者肺功能的影响主要是由于术后疼痛、麻醉、肺及胸廓顺应性减低，其肺功能的改变以限制性通气功能障碍为主。经胸入路施行食管癌手术后，影响了患者肺的膨胀，使胸腔容积下降，术侧膈肌与胸廓完整性被破坏，并损害了肋间肌及胸膜粘连等导致了肺的限制性通气障碍。另外，开胸手术可因胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者肺功能。因此，肺部手术时应尽量保存正常肺的功能，既避免过度挤压，又定时充气防止萎陷，保证肺泡单位的换气。食管手术时，显露术野时应尽量减少挫伤肺，膈肌切口不要过长，尽量缩短手术及麻醉时间。另外，在术式选择上，应最大限度地保存正常肺组织，食管手术尽可能选择食管床颈部食管胃吻合等。 1.2 麻醉、止痛措施对肺功能的影响 全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小气道陷闭，引起VPQ失调，抑制黏膜上皮细胞纤毛功能。常用的吸入和静脉麻醉药，在亚麻醉剂量或镇痛剂量时，无明显通气抑制。患者意识消失后，开始出现呼吸抑制，其程度因药物种类和剂量不同而异。大部分麻醉药可降低缺氧反射，减少通气量麻醉期间，患者全部或部分丧失知觉，肌肉松弛张力低，因卧位限制了胸廓或膈肌运动，并使肺内血容量增加，导致胸廓和肺的顺应性降低，影响术后肺功能全麻操作中亦有多个环节影响肺功能，如机械死腔、装置中管道的弹性、气管内插管的内径和气流阻力、呼吸道分泌物排出受阻等，均可使通气功能发生障碍，气体交换异常。在术后早期，可因术前或麻醉时镇静剂、麻醉药剂量过大，继续有呼吸中枢抑制，或麻醉后肌松剂残余效应，亦可降低呼吸运动幅度。术后有效的止痛措施能促进患者早期膈肌运动、咳嗽排痰，减少对肺功能的损害和肺部合并感染并发症。 2 肺功能的预测 2.1 预计公式 通过术前肺功能来预测患者肺切除术后的肺功能，已成为预防和减少术后并发症不可缺少的手段之一。术前肺功能测定对决定麻醉措施和手术方式，减少术后并发症发生率和病死率均有重要意义。近年发展的趋势是早期评估肺切除患者术后中期和长期的肺功能，以预防术后并发症。根据解剖学或放射性核素肺扫描可以准确计算术后肺功能。采用Juhl和Frost的公式计算，预测术后FEV1(predicted postoperative FEV1,FEV1-ppo)=术前FEV1(1-s/19)，式中S代表切除的支气管肺单位。计算结果与根据Xe133通气灌注检测的结果相一致，但公式计算的结果往往会低估有气道阻塞患者的术后肺功能，因此该方法仅适用于无气道阻塞的患者；对合并有肺阻塞的患者，采用放射性核素定量肺扫描计算FEV1-ppo的方法进行预测。通过99mTc对肺进行灌