定点零售药店变更申请表.docVIP

定点零售药店变更申请表 机构名称及编号 变 更 内 容 变更项目 变更后信息 1、名称 2、地址 3、法人代表 4、经营范围 5、经营性质 6、开户银行及户名 7、银行账号 8、其他 申请人： 申请时间: 联系电话： 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。 二、零售药店向市医疗保险管理局提交本申请书时，变更地址的附以下材料： 1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件； 2、《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》自评分表； 3、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 4、营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）； 5、药店经营品种及价格清单； 三、变更名称及法人的，提供药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件； 四、变更其他基本信息的，提供对应的资料，如变更银行账户的提供银行印鉴表。 五、以上复印材料均需加盖公章。 宜昌市医疗保险定点零售药店评定项目及量化评分表 序号 量化评定项目及标准 满分分值 评分方式 自评分 1 药店内摆放有无医保支付范围外的商品（摆放有婴幼儿奶粉提供食品流通许可证） 30 现场查看店内摆放的商品是否符合医保支付范围，有不符