彭光洲肛周脓肿内痔肛乳头肥大.docVIP

入 院 记 录 姓名:彭光洲 职业：自由 性别:男 工作单位：不详 年龄:45岁 住址：江苏省南京市建邺区 婚姻状况:已婚 病史陈述者：患者本人 出生地:江苏省 可靠程度：可靠 民族:汉族 入院日期：2011-11-01 发病节气:霜降 记录日期：2011-11-01 主诉：肛周肿痛一月余。 现病史 ：患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛，排便时肛门坠胀感明显，流少量脓水，未经系统检查及治疗。近几天上述症状明显加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见：肛周红肿疼痛，肛门坠胀，流少量脓水。发病以来，患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，无胸闷气急，大便正常，日一次，小便正常，胃纳可，睡眠好。 既往史：既往体健，否认各种传染病史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及孩子体健。 家族史：否认高血压、血友病等家族遗传病史。 体 格 检 查 T 36.4℃ P 70次/分 R 18次/分 Bp120/75mmHg 中年男性，神志清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形，双下肢无水肿。肛门检查见专科情况。神经系统未查。 舌质红，苔黄腻，脉滑数。 专 科 检 查（截石位） 视诊:肛门外观尚平整； 指诊：肛管1点处距肛缘3cm一包块，约3×2cm大小，压痛明显，有一条索状向6点处延伸，齿线6点处可及凹陷； 肛门镜检查：可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。 实 验 室 及 器 械 检 查（2011.11.01本院） 辅助检查：1.电子肛门镜检查报告示：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大； 2.心电图检查未见明显异常 3.血常规：WBC:6.1×109/L RBC:4.59×1012/L HGB:146g/L PLT:218×109/L 4.凝血两项：PT:12.4 S APTT:37.9 S ?? ? 初步诊断：? ?? ? 中医诊断：肛周脓肿 证型：湿热下注 西医诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大 住院医师： 入院诊断： 中医诊断：肛周脓肿 证型：湿热下注 西医诊断：肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大 住院医师： 主治医师： 病 程 记 录 2011-11-01 08：患者，男，岁，之主诉门诊以收住入院。中医辩病辨证及鉴别诊断：患者以，结合专科检查，中医当诊断为“”。患者素体脾胃虚弱，因饮食辛辣致湿热内生，湿热下注肛门则形成“”，故舌红，脉弦滑均为湿热之征。。西医诊断依据：本病应于本病有根本不同，可以排除。 南京肛泰中医院 - 5 - 姓 名彭光洲 病 区 肛肠科 床 号 21 病 案 号201100107