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附件1： 湖北省主要污染物 初始排污权核定申请表 申请单位：　　　　　　　　　 通讯地址：　　　　　　　　　 联 系 人：　　　　　　　　　 联系方式：　　　　　　　　　 电子邮件： 湖北省环境保护厅制 单位名称 行政区划代码 行业类别 行业代码 法人代表 联系电话 邮政编码 通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路（村） 号 生产设施地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路（村） 号 排污许可证编号 核发机关 排污许可证类型 １、正式□　 ２、临时□ 有效期限 企业生产信息 主要产品 生产工艺 主要产品产能（单位） 设计产量 上年度实际产能 企业污染防治措施 废气 废水 固体废物 噪声 一、企业申报 项目（吨/年） 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 氮氧化物 烟(粉)尘 2013年度排污申报 登记量 2014年度排污申报 登记量 2013年度环境统计 排放量 2014年度环境统计 排放量 环评批复总量 “三同时”竣工验收 排放量 “十二五”总量控制 目标值 企业申报结果 申报单位 （签字） （盖章） 年 月 日 二、综合调整 项目（吨/年） 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 氮氧化物 烟(粉)尘 绩效方法核定量/排污系数法核定量 监督性监测核定总量 在线监测核定总量 根据区域总量控制指标调整 根据环境管理需要调整 综合调整结果 申报单位 反馈意见 经办人（盖章） 年 月 日 环保部门 复核意见 经办人（盖章） 年 月 日 三、核定结论 污染物（吨/年） 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 氮氧化物 烟(粉)尘 县区环保局 初步核定意见 审批人（盖章）： 年 月 日 市州环保局 核定意见 审批人（盖章）： 年 月 日 1 1/5