申请单编号：.docVIP

公证员变更执业机构申请表 （填写式样） 变更执业机构申请人： 刘×× 申 请 变 更 类 别 ：进京执业、出京执业或本地执业 原 执 业 机 构 名 称：××市××公证处 拟任用执业机构名称：××市××公证处 北京市司法局制 填表日期 ××××年××月××日 填 表 说 明 1、此表一式两份，由本人如实用黑色钢笔或签字笔正楷填写； 2、封面“申请变更类别”一栏请根据实际情况在“进京执业”、“出京执业”和“本市执业”三类中选择一项进行填写； 3、提供6张二寸蓝底彩色照片（着公证员春秋制服，佩戴公证员徽章，三份申请表上各贴一张照片，其余附上）； 4、各类文件均需提供原件审核，复印件归档。复印件一律用B5纸张粘贴于表格内相应位置； 5、如遇项目无相关内容填写时，请在对应位置填“无”。 个人基本情况 姓 名 刘×× 性 别 × 出生日期 ×年×月×日 本人近期 二寸正面 免冠蓝底 彩色照片 籍 贯 ×× 民 族 ×族 健康状况 ×× 身份证号 ×××××××××××××××××× 原户籍地 ××市××区×××× 现户籍地 ××市××区×××× 所属党派 ×× 加入时间 ×年×月 担任职务 ×× 社会任职 ××× 任职时间 ×年×月 担任职务 ×× 毕业院校 ×××× 所学专业