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头痛的诊断及治疗 神经内科 冯智英 有关头痛的历史 BC3000，有关于头痛的描述 BC400，Hippocrates描述了伴先兆的偏头痛（MWA） AD200，Aretaeus第一次详细分析了 MWA 1783，Tisso将 MWA与普通偏头痛（MOA）区分 19世纪，Reymond和Eulenberg提出血管理论 1900，Dey提出神经学说 1950，Wolff实验证明血管改变 1962，NIH分偏头痛和紧张型头痛 IHS分类(1988),IHS分类Ⅱ(2003） 头痛的定义 头痛是指颅外或颅内疾病刺激了对疼痛敏感的结构,造成头颅上半部(眉毛,耳轮上部,枕外隆突连线以上)的疼痛。 对疼痛敏感的结构 颅外各种组织(肌肉,骨膜,粘膜动脉等) 颅内血管(动脉,静脉,静脉窦) 脑膜 神经和神经根(Ⅴ、 Ⅸ 、 Ⅹ、C1-3) 刺激,牵拉,压迫,血管扩张,痉挛 天幕上: Ⅴ→额颞或前顶部 颅后窝: Ⅸ, Ⅹ,C1-3→枕或上颈部 头痛的国际分类(第二版) 偏头痛(6小类) 紧张型头痛(4小类) 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛(4小类) 其它原发性头痛(8小类) 归因于头颅和/或颈部外伤的头痛(7小类) 归因于颅内或颈部血管疾患的头痛(6小类) 归因于颅内非血管性疾患的头痛(9小类) 归因于某物质或该物质戒断的头痛(4小类) 头痛的国际分类(第二版) 归因于感染的头痛(4小类) 归因于内稳态紊乱的头痛(7小类) 归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其它头面部结构疾患的头面痛(8小类) 归因于精神疾患的头痛(2小类) 颅神经痛和/或中枢性疾患有关的面痛(19小类) 其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛(2小类) 头痛的实用分类 IHS分类为14种头痛 原发性:偏头痛,紧张型头痛,丛集性头痛 继发性头痛:外伤,血管性病变,非血管性病变,非颅内感染,代谢性疾病,滥用药物,颅面结构性病变,颅神经病变等 实用分类:偏头痛,紧张型头痛,其他头痛 头痛的诊断过程 病史： 头痛类型，起病，频率，部位，持续时间，程度和性质，前驱，伴随症状，诱因，睡眠改变，情绪变化，家族史，个人史，用药史，过敏史，目前用药 检查： 体检（生命体征，头，眼，耳，鼻，面和颈），神经系统检查，腰穿，EEG，CT和MRI 头痛病人的CT/MRI检查指南（美国国立头痛基金会1996） 出现以下情况考虑进行CT/MRI检查：意识和认知功能变化，颅压升高时头痛，颈抵抗，局灶体征，进行性加重，50岁后首发，体验过的最痛的发作，与各种类型头痛表现不符的头痛，始终位于单侧的头痛，治疗反应差的头痛 出现以下各项则不必进行CT/MRI检查：相同病史，生命体征正常，神志清，认知功能正常，无神经系统体征，未用药已有头痛改善 常规CT检查不易发现的病变 血管性疾病：囊性动脉瘤，AVM，颈动脉剥离，脑梗死，静脉栓塞，血管炎，硬膜下血肿 肿瘤：后颅窝肿瘤，脑膜癌病，垂体瘤 颈脊髓病变：Chiari畸形，枕骨大孔脑膜瘤 感染：副鼻窦感染，脑膜脑炎，脑炎 考虑行腰穿的情况 首发或最痛的头痛 蛛血和脑膜炎 头痛伴发热或感染可能 脑膜炎，脑炎 亚急性或慢性头痛 隐球菌脑膜炎，脑膜癌 病，假性脑瘤 体位性头痛伴弥散性MRI 低颅压综合症 脑膜强化 考虑行脑电图检查的情况 EEG不推荐常规用以头痛的诊断和排除结构性破坏的病变诊断 出现下列情况应检查EEG： 意识改变 脑病或有体征 不典型先兆症状 偏头痛 偏头痛的流行病学 患病率 American Migraine Study II 对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势 日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3% (MA0.4%, MO1.9%), 女性是9.1% (MA1.0%, MO8.1%).劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%MA和71.8%MO者从未就医. 青春期前男性可能高于女性,青春期后女性高于男性;女性患病高峰30-50岁 全球范围的偏头痛患病率（%）报道 偏头痛的病理生理学 关于偏头痛的发病机制 必须能解释前驱，先兆，头痛，伴随症状和后随症状 传统的血管理论已被摒弃（前驱症状，药物，CBF研究） 遗传因素 一级亲属研究: MWA 4倍 , MOA 2倍 家族史研究：双亲，70%；单亲，25-50% 双生子研究： 家族性偏瘫型偏头痛:19p13(CACNA1A基因的错义突变) 第一个偏头痛基因CACNA1A在FHM的鉴定，给我们带来了一种偏头痛研究领域新的展望，作为一种离子通道病来描述偏头痛。在CACNA1A相关疾病的谱系中，FHM仅仅是众多神经疾病中的一种,该基因突变还可导致发作性共济失调2型和脊