生殖内分泌和妇科疾病诊疗手册.docVIP

：生殖内分泌与妇科疾病诊疗手册 第一节 流产 一、 概述二、 临床表现及分类三、 诊断四、 处理第二节 反复自然流产一、 定义与发病率 二、 反复自然流产的原因三、 诊断四、 治疗五、 早期妊娠注意事项第三节 异位妊娠一、 概述二、 诊断三、 辅助诊断四、 鉴别诊断五、 宫外孕的极早期诊断六、 治疗七、 少见的异位妊娠诊断及处理 第一节 流产（Abortion） 一、概述妊娠28周前终止，胎儿体重不足1000g者为流产。自然流产的发生率约10％～20％。流产发生在妊娠12周前者为早期流产，发生在12～28周者为晚期流产。流产的病因是多方面的。有孕卵因素（早期流产中多数为孕卵染色体异常）；母体黄体功能不足；生殖道异常如宫腔粘连、先天畸形、宫颈内口松弛；严重的慢性疾病，慢性中毒；感染性疾病如弓形体（toxoplasma，TOXO）、风疹病毒（ rubella virus，RV）、巨细胞病毒（ cytomegalo virus，CMV）、单纯泡疹病毒（ herpes simplex virus，HSV）感染，取四者之字首，合称为TORCH感染；母儿ABO血型或Rh血型不合等。近年来生殖免疫研究发现反复自然流产的发生与免疫有关。其中约1/3是自身免疫病型，母体可检出抗磷脂抗体，主要是狼疮抗凝物( lupus anticoagulant，LA）和抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA），这些抗体的存在可导致胎盘的血栓形成或梗塞。另2/3是同种免疫病型（原因不明型），研究认为人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）与不明原因反复自然流产有关。男女双方HLA不相容性过弱，孕妇对胚胎来自父系的半同种抗原识别和反应低下，孕期无法产生足够的封闭抗体和保护性抗体，可使胚胎遭受排斥而流产。二、临床表现及分类（一） 先兆流产仅有流产的先兆症状与体征，如轻微下腹痛，阴道出血少于月经量。检查子宫口未开，子宫大小与停经日期相符，妊娠试验阳性，人绒毛膜促性腺激素（hCG）浓度及腹部B超与妊期符合。（二） 难免流产有不可避免流产的症状与体征。腹痛加重阴道出血多于月经量，宫口已开，胎膜膨出或破裂。子宫大小与停经日期相符或稍小，妊娠试验阳性，较前有下降趋势，但仍可在正常范围内。（三）不全流产妊娠产物未全部排出。多发生在妊娠8周以后，胎儿或部分胎盘已排出，有部分残留在宫腔内，阴道出血多甚至休克，亦可少量出血不止。检查：可见胚胎组织堵在宫口，子宫小于停经月份，而妊娠试验仍可阳性，B超宫腔内仍有异物，说明尚有残留的妊娠产物。（四）完全流产妊娠产物已完全排出宫腔，阴道出血逐渐减少或停止，腹痛消失，宫口已闭，子宫接近正常大小。妊娠试验阴性或弱阳性。（五）稽留流产（过期流产）经B超随诊未见胎心，胚胎在子宫内已停止发育，但未自然排出。妊娠反应消失，检查子宫小于停经月份，宫颈口闭，一般胎死后10天，妊娠试验可转为阴性，个别为低滴度阳性。（六）感染性流产流产时有长期阴道出血、胎盘残留、刮宫消毒不严、非法流产等而导致流产前后发生感染。可出现感染的症状与体征，血中白细胞高，阴道分泌物培养有致病菌。三、诊断（一）流产的主要症状是停经后出现阴道流血与下腹正中阵发性疼痛，体征按不同类型的流产而有所不同。需区别流产的类型，以便采取不同的治疗措施（二）辅助诊断主要有1． 妊娠试验，一般孕卵种植8～9天，母血中即可测到hCG，随着妊娠天数增加，hCG水平随之升高，8～10周达高峰。正常β－hCG在孕30天100 IU/L，40天2000 IU/L,孕10周50 000 IU/L,14～16周后逐渐下降，若早期妊娠hCG处于低水平，或有下降趋势，提示胎盘分泌不足有流产可能，应继续观察。当hCG由阳性转阴时，提示绒毛停止发育，胚胎亦已停止发育。但胚胎发育不良或停育的病例中，滋养细胞的功能仍可继续不一定立即停止，血hCG的滴度仍可显示阳性。2． B超声检查有助于诊断妊娠及了解胚胎发育情况。正常情况下，妊娠5周B超检查可见胎囊，6周见胎芽，7周见胎心，8周见胎动，10周见胎头。遇月经周期延长，受精时间晚者，B超下表现将适当后延。宫颈内口机能不全者，妊娠中期B超下见宫颈内口直径15mm.综上所述hCG阳性仅说明有绒毛功能，不能提示胎儿发育情况，故动态观察hCG浓度的变化，并结合B超检查十分重要。妊娠7周后B超下见到胎心博动，才能证明胎儿存活。鉴别诊断主要与异位妊娠鉴别，详见异位妊娠章节。四、处理（一）先兆流产初诊病人应轻轻放入窥器，观察阴道出血来自宫颈或宫腔，有无宫颈息肉、蜕膜出血或宫颈癌。B超声检查了解胚胎发育情况，并有助于鉴别宫外孕、葡萄胎等其他异常