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:生殖内分泌与妇科疾病诊疗手册
第一节 流产 一、 概述二、 临床表现及分类三、 诊断四、 处理第二节 反复自然流产一、 定义与发病率 二、 反复自然流产的原因三、 诊断四、 治疗五、 早期妊娠注意事项第三节 异位妊娠一、 概述二、 诊断三、 辅助诊断四、 鉴别诊断五、 宫外孕的极早期诊断六、 治疗七、 少见的异位妊娠诊断及处理
第一节 流产(Abortion)
一、概述妊娠28周前终止,胎儿体重不足1000g者为流产。自然流产的发生率约10%~20%。流产发生在妊娠12周前者为早期流产,发生在12~28周者为晚期流产。流产的病因是多方面的。有孕卵因素(早期流产中多数为孕卵染色体异常);母体黄体功能不足;生殖道异常如宫腔粘连、先天畸形、宫颈内口松弛;严重的慢性疾病,慢性中毒;感染性疾病如弓形体(toxoplasma,TOXO)、风疹病毒( rubella virus,RV)、巨细胞病毒( cytomegalo virus,CMV)、单纯泡疹病毒( herpes simplex virus,HSV)感染,取四者之字首,合称为TORCH感染;母儿ABO血型或Rh血型不合等。近年来生殖免疫研究发现反复自然流产的发生与免疫有关。其中约1/3是自身免疫病型,母体可检出抗磷脂抗体,主要是狼疮抗凝物( lupus anticoagulant,LA)和抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody,ACA),这些抗体的存在可导致胎盘的血栓形成或梗塞。另2/3是同种免疫病型(原因不明型),研究认为人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)与不明原因反复自然流产有关。男女双方HLA不相容性过弱,孕妇对胚胎来自父系的半同种抗原识别和反应低下,孕期无法产生足够的封闭抗体和保护性抗体,可使胚胎遭受排斥而流产。二、临床表现及分类(一) 先兆流产仅有流产的先兆症状与体征,如轻微下腹痛,阴道出血少于月经量。检查子宫口未开,子宫大小与停经日期相符,妊娠试验阳性,人绒毛膜促性腺激素(hCG)浓度及腹部B超与妊期符合。(二) 难免流产有不可避免流产的症状与体征。腹痛加重阴道出血多于月经量,宫口已开,胎膜膨出或破裂。子宫大小与停经日期相符或稍小,妊娠试验阳性,较前有下降趋势,但仍可在正常范围内。(三)不全流产妊娠产物未全部排出。多发生在妊娠8周以后,胎儿或部分胎盘已排出,有部分残留在宫腔内,阴道出血多甚至休克,亦可少量出血不止。检查:可见胚胎组织堵在宫口,子宫小于停经月份,而妊娠试验仍可阳性,B超宫腔内仍有异物,说明尚有残留的妊娠产物。(四)完全流产妊娠产物已完全排出宫腔,阴道出血逐渐减少或停止,腹痛消失,宫口已闭,子宫接近正常大小。妊娠试验阴性或弱阳性。(五)稽留流产(过期流产)经B超随诊未见胎心,胚胎在子宫内已停止发育,但未自然排出。妊娠反应消失,检查子宫小于停经月份,宫颈口闭,一般胎死后10天,妊娠试验可转为阴性,个别为低滴度阳性。(六)感染性流产流产时有长期阴道出血、胎盘残留、刮宫消毒不严、非法流产等而导致流产前后发生感染。可出现感染的症状与体征,血中白细胞高,阴道分泌物培养有致病菌。三、诊断(一)流产的主要症状是停经后出现阴道流血与下腹正中阵发性疼痛,体征按不同类型的流产而有所不同。需区别流产的类型,以便采取不同的治疗措施(二)辅助诊断主要有1. 妊娠试验,一般孕卵种植8~9天,母血中即可测到hCG,随着妊娠天数增加,hCG水平随之升高,8~10周达高峰。正常β-hCG在孕30天100 IU/L,40天2000 IU/L,孕10周50 000 IU/L,14~16周后逐渐下降,若早期妊娠hCG处于低水平,或有下降趋势,提示胎盘分泌不足有流产可能,应继续观察。当hCG由阳性转阴时,提示绒毛停止发育,胚胎亦已停止发育。但胚胎发育不良或停育的病例中,滋养细胞的功能仍可继续不一定立即停止,血hCG的滴度仍可显示阳性。2. B超声检查有助于诊断妊娠及了解胚胎发育情况。正常情况下,妊娠5周B超检查可见胎囊,6周见胎芽,7周见胎心,8周见胎动,10周见胎头。遇月经周期延长,受精时间晚者,B超下表现将适当后延。宫颈内口机能不全者,妊娠中期B超下见宫颈内口直径15mm.综上所述hCG阳性仅说明有绒毛功能,不能提示胎儿发育情况,故动态观察hCG浓度的变化,并结合B超检查十分重要。妊娠7周后B超下见到胎心博动,才能证明胎儿存活。鉴别诊断主要与异位妊娠鉴别,详见异位妊娠章节。四、处理(一)先兆流产初诊病人应轻轻放入窥器,观察阴道出血来自宫颈或宫腔,有无宫颈息肉、蜕膜出血或宫颈癌。B超声检查了解胚胎发育情况,并有助于鉴别宫外孕、葡萄胎等其他异常
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