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附表1： 企事业单位有限空间作业基本情况检查表 填表单位（盖章）： 联系人： 日期： 基本 情况 企业名称 企业类型 所属街道 主要负责人 分管负责人 安全员 联系方式 有限 空间 辨识 有限空间数量 有限空间位置 危险有害因素 检查项目 检查情况 规章 制度 是否建立有限空间作业安全生产责任制、管理制度和操作规程 是否明确有限空间作业负责人、作业人员、监护人员、审批人员的职责 是否对进入有限空间进行施工、检修、清理的作业建立并施行作业审批制度 警示 标志 是否在有限空间进入点附近设置醒目的警示标志 是否设置了须经授权、批准允许进入的警示标志 作业 管理 实施有限空间作业时，是否严格执行了“先通风、再检测、后作业”的规定 有限空间作业前，是否对监护人和作业人员进行安全交底（交底内容包括作业空间的结构和相关介质、有限空间内可能存在的有毒有害物质，作业中可能遇到的意外情况以及处理、救护方法等） 是否明确有限空间作业现场负责人、监护人员和作业人员，不得在没有监护人的情况下作业 是否存在有可燃性气体和爆炸性粉尘的有限空间，通风、检测、照明、通讯设备是否符合防爆要求 是否严禁作业人员在有限空间作业区域内脱卸个人防护用品 难度大、劳动强度大、时间长的有限空间作业是否采取轮换作业 作业后，现场负责人是否进行了安全检查，消除隐患，确保人员全部离开 防护 用品 是否为有限空间作业人员（含检测人员）配备符合国家标准要求的防护用品和设备（包括呼吸防护用品、应急通讯报警器材、快速检测设备、大功率强制通风设备、应急照明设备、安全绳、救生索、安全梯等防护用品）。参考标准：《呼吸防护用品的选择、使用与维护》（GB/T18664-2002）、《自给开路式压缩空气呼吸器》（GB/T16556-2007）、《呼吸防护长管呼吸器要求》（GB6220-2009）、《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006） 是否对防护用品和设备按规定进行定期检验、维护 培训 教育 是否对有限空间作业现场负责人员、检测人员、监护人员和作业人员进行安全教育培训 是否有相关安全教育培训记录 应急 救援 是否制定有针对性的应急救援预案 是否开展了有限空间作业应急演练并有演练记录 发包 管理 是否将有限空间作业发包给其他单位实施 承包单位是否具备相应的安全生产条件（未发包的不填） 是否与承包单位签订了专门的安全生产管理协议（未发包的不填） 填表说明： 1、有限空间位置请根据实际情况一一列举，并用序号隔开。 2、危险有害因素主要包括：易引发窒息、中毒、火灾和爆炸事故以及存在冒顶、坍塌、高处坠落、物体打击、机械伤害、触电。 附表2： 企事业单位有限空间作业基本情况汇总表 序号 单位名称 地址 法人 联系方式 有限空间作业类别 地下有限空间（数） 地上有限空间（数） 开福区沙坪街道板塘村 邹军 1 负责领导（签字）： 部门负责人： 填表人： 联系电话： 企事业单位有限空间基本情况统计表 填报单位： 填报时间 年 月 密闭 半密闭 设备 贮罐 车载 槽罐 反应塔 （釜） 压力 容器 管道 烟道 锅炉 工业 炉窖 搅拌 机械 （个） M3 （个） M3 （个） M3 台 （kg） 长（米） 直径（米） 长（米） 直径（米） 台 （吨） （座） 台 M3 无 无 无 无 无 1 0.5 无 无 地下 有限 空间 地下管道 暗沟 下水道 淹菜池 沼气池 污水池 化粪池 窨井 地窑 （个） 长 （米） 直径 （米） 长 （米） 直径（米） （个） M3 （个） M3 （个） M3 （个） M3 （个） M3 （个） M3 无 无 无 无 1 未知 无 无 地上 有限 空间 储藏室 酒糟池 发酵池 垃圾站 料仓 除尘器 蓄水池 冷库 电梯井道（个） （个） M2 （个） M2 （个） M2 （个） M3 （个） M3 （个） M3 （个） M3 （个） M3 无 无 1 9 无 无 无 无 无 注：管道、烟道是指直径在30cm以上的。 负责领导（签字）： 部门负责人： 填表人： 联系电话： 附表4： 企事业单位有限空间作业检查情况汇总表 填报单位：