非st段抬高的急性冠脉综合征的诊疗进展--季晓平.pptVIP

非ST段抬高的急性冠脉综合征的诊疗进展 山东大学齐鲁医院心内科 季晓平 ACS共同的病理生理特征 冠脉斑块发生破裂、表面血栓形成 ↙ ↘ 血管完全性或非完全性闭塞 ↙ ↓ ↘ 心肌缺血 缺血恶化 心肌坏死 ACS分类（十二导联ECG） 1.ST段抬高的ACS 富含红细胞和纤维蛋白的红血栓 通常完全闭塞 ACS 分类（ECG） 2.非ST段抬高的ACS （1）ST段不抬高的心肌梗死 CK-MB≥正常上限2倍 （2）不稳定性心绞痛 CK-MB不增高或小于正常上限2倍 富含血小板的白血栓 非完全性闭塞 UA、NSTEMI是美国急诊和住院病人的一个主要原因 大约60%的住院病人以UA为诊断而入院 住院死亡率和再梗死发生率约为5%-10% 非ST段抬高的ACS患者的预后不如慢性稳定性心绞痛 远期死亡和再梗死高于ST段抬高的ACS患者 Cumulative 6-month mortality from ischemic heart disease Acute Coronary Syndrome 不稳定性心绞痛（UA） 非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEMI） 临床上最常见的心血管急症 病理生理机制相似 处理原则比较相似 不稳定性心绞痛 1786年Heberden首先引入心绞痛这一术语 30年后，Parry提出这种心绞痛是与运动时心肌供血减少有关 心绞痛（angina pectoris） 冠状动脉本身病变，特别是冠状动脉粥样硬化是最重要的病理原因，约占心绞痛患者的90％ 其它病理因素 心绞痛的临床疼痛特点 saves S Sudden onset A Anterior chest pain V Vague pain E Effort and/or excitement pain S Short duration NSTEMI 非ST段抬高性心肌梗死 心肌酶升高 无ST段抬高的心肌梗死心电图表现 心内膜下心肌梗死：病理学 非Q波心肌梗死：回顾性 病理生理学特点（一） 粥样硬化斑块破裂形成腔内血栓 不稳定性冠脉粥样硬化斑块：富含脂质、薄的纤维帽、炎症 无症状性斑块破裂及病变进展 病理生理学特点（二） 斑块内出血引起冠脉迅速狭窄。 血管收缩 造成心肌氧供需失衡的因素 不明因素，如X综合征 心梗常常由于轻到中度狭窄的斑块破裂导致 !!! 血管造影不能预测斑块破裂 ！！! 临床诊断 （一） 病史 症状 药物反应 临床诊断（二） 辅助检查 心电图检查 动态心电图检查 心肌酶学检查 运动负荷试验 临床诊断（三） 超声心动图检查 放射性核素检查 选择性冠脉造影检查 冠脉内窥镜及冠脉内超声检查 UA分型（一） 初发心绞痛：新近发生的按加拿大心血管病学会（CCS）分级在Ⅲ级或以上者； 恶化心绞痛：曾经诊断的心绞痛，近来出现发作次数增多，每次发作时间延长或引起心绞痛发作的阈值降低导致CCS分级增加1级或以上或达到CCS分级Ⅲ级或以上者； 静息心绞痛；心绞痛在休息时发作，持续时间延长，常在20min以上。 UA分型（二） 梗死后心绞痛 指AMI发病24小时至1个月内发生的心绞痛 变异型心绞痛 休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC） Ⅰ级　一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 Ⅱ级　日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、迎风行走或情绪波动后活动 Ⅲ级　日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 Ⅳ级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作　　　　 Braunwald分型 （一） 1．根据心绞痛发作程度分级 ? Ⅰ级：新出现（2个月内）的劳累型心绞痛，发作次数≥3次／d或原有劳累型心绞痛发生恶化，如发作频度增加、持续时间延长或轻度劳力即可诱发，但最近2个月内不伴有休息时发作 ? Ⅱ级：亚急性胸痛，休息时一次或多次发作，最近1个月内有发作，但最近48h内无发作 ? Ⅲ级：急性胸痛，一次或多次休息时发作，最近48h内有过发作 ? Braunwald分型（二） 2．根据临床背景分型 A级（继发性心绞痛）：有减少心肌供氧量或增加心肌需氧量的诱发因素，如发热、贫血、低血压、高血压、心动过速或甲亢等 B级（原发性心绞痛）：无加重心肌缺血的诱发因素 C级（梗塞后心绞痛）：AMl后2个月