附1麻风初发病例初诊、现症病例年度随访检查和复发病例.docVIP

附1： 麻风初发病例初诊、现症病例年度随访检查及复发病例登记报告卡 国标: (((((( 登记号: (((( 病人姓名: _____________ 原资料号:_________ 填表日期: ________年___月___日 填表人: ____________ 复核人: ____________ 填表日期: ________年___月___日 填表人: ____________ 复核人: ____________ 填表日期: ________年___月___日 填表人: ____________ 复核人: ____________ 填表日期: ________年___月___日 填表人: ____________ 复核人: ____________ 填表日期: ________年___月___日 填表人: ____________ 复核人: ____________ 现症病例初诊情况 A. 性 别 D. 民 族 E. 职 业 F. 传染来源 I. 发现方式 J. 确诊单位 L. 确诊时皮损 N. 确诊时反应 P. 麻风型别 (1) 男 (0) 汉 族 (0) 农 民 (1) 家 内 (0)自 报 (0) 麻防专业单位 (0) 无皮损 (0) 无反