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实性和亚实性肺结节临床处理 --ACCP 最新肺结节诊疗指南简介 2014-06-19 16:50来源：中华结核和呼吸杂志作者：马靖 目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在 3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在 CT 下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。 依据结节的大小以 8mm 为界，将≤8mm 的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。将直径〉3cm 的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm 的肺部肿物通常为恶性。当 CT 发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式）、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检査，减轻患者的经济负担。 近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋 CT 的普及，肺结节的检出率明显增高。因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。本文基于 2013 年美国胸科医师学院（ACCP）发布的第 3 版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，就性质不确定性肺结节临床处理进展综述如下。 一、影像学评估 在胸部 X 线检査中，肺结节的检出率仅为 0.09%~0.20%，而 CT 则能髙达 40%~60%，且目前关于胸部 X 线检査对判断肺结节性质以及良恶性的研究很少，因此胸部 CT 检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征及密度）的主要依据。 当患者胸部 CT 检查确定存在肺部结节时，需要对患 * 既往 CT 图像的同一部位进行重审。结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加 5 倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加 1 倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加 70% 和 10%。 二、临床处理策略 目前，基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：〈5%；低 - 中度：5%-65%；髙度：〉65%）、肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有 3 个基本的处理策略：（1）外科手术治疗；（2）非手术活检；（3）连续 CT 扫描密切随访观察。 毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。对于具有高度恶性（〉65%）概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS 下肺段或肺叶切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手术治疗（35%）。 非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中度恶性概率（10%~60%）肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检主要包括 CT 引导下经皮肺穿刺针吸活检（TTNB）、支气管镜结合支气管内超声（EBUS）、电磁导航支气管镜（ENB）和虚拟支气管镜导航（VBN）。 TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感度均达到 70% 左右，其中直径〉2cm 的肺结节为 82%，直径≤2cm 的肺结节为 61%。 所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强 CT 扫描。与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监测的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査，却存在延误诊断和治疗的风险。2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表的一项研究结果显示，低剂量 CT 筛查可以降低长期吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查尤为重要。 我国一项针对 162 例孤立性肺结节的临床研究结果显示，随访观察是延误诊治的重要因素之一。然而 2013 年 ACCP 第 3 版肺结节临床处理路径指南根据既往的大部分研究结果，总结 CT 监测对肺结节患者生存率并无明确影响〔5^CT 监测的适应证主要包括：（1）恶性概率很低（〈