体检表及申请表.docVIP

浙江省建筑施工特种作业人员体检表 体检医院： 医院等级： 姓名 性别 身份证号 一寸 照片 单位 工种 内科 血压 /mmhg 心 医生 签章 肺 腹部 外科 头颈 四肢 关节 医生 签章 眼科 视力 左 裸 色觉 医生 签章 矫 右 裸 矫 五官科 听力 左： 耳疾 医生 签章 右： 胸透 医生 签章 血常规 医生 签章 肝功能（省标） 医生 签章 体检结论 体检医院盖章： 体检日期： 年 月 日 本人声明： 本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。 本人签名： 年 月 日 注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在4.8以上，且矫正视力在5.0以上（建筑电工、建筑起重机械司机矫正视力在5.0以上）；  建筑施工特种作业人员考试考核（延期）申请表 姓 名 性别 出生年月 照片粘贴处 （1寸） 身份证号 学 历 工作年限 报考工种 所在企业 所属地市 工作单位 证书号码 (延期时填) 工作单位通讯地址 邮政编码 本人联系电话 (手机) 培训单位 培训时间 身份证复印件、照片粘贴处 本人签名 年 月 日 所在单位意见（盖章） 年 月 日 注：1.考生报名时，共交一寸照片4张,其中2张申请表上用,1张准考证使用,1张证书上使用，粘贴在报名表上的指定位置； 2.医院体检合格证明粘贴在反面。 19 2