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肝胆外科病历示例 入院记录 姓名：陈某某 职 业： 性别： 出生地： 年龄：3 5岁 入院时间： 婚姻：已婚 记录时间： 民族：汉 病史陈述者： 病 史 主 诉：进行性皮肤、黏膜黄染2月。 现病史：病人于2002年12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染，伴发热及畏寒，体温 38. OC，皮肤瘙痒。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后，病情好转（具体不 详）。此后，病人间断出现发热，体温波动在37. 5'C一38. OC之间，无艮寒，但皮肤、黏 膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年2月18日无明显诱因出现右卜腹胀 痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查，腹部B超示“肝内、外胆 管扩张，胆囊结石”，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重，为求进一步 诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏，饭量由 每餐150g减至509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约5kg，睡眠差，尿呈浓茶色，陶 土样大便。 既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史。否认其他疾病史，无外伤手术史，否认 药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，1953年亲京至今，否认疫水接触史。否认冶游史，无烟酒等嗜 好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，丈夫健在。 月经生育史：13 2 3—~09，无痛经史。未生育。 家族史：父母双亡（死因不详）。有兄、妹各一人，均健康。否认家族遗传病史。 体格检查 T 36. 6aC P 80次／min R 18次/min Bp 120/70 mmHg。 发育正常，体瘦，营养欠佳，慢性痛苦病容，神志清楚，语言流利，问答切题，自动 体位，查体合作。皮肤重度黄染，弹性差，全身未见出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未扪 及肿大。头颅无畸形，面色无苍frj，五官端正，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，咽 部不充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈浅静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，颈部未闻及衄管杂音。胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，两肺叩诊呈清音， 呼吸音清晰，双肺末闻及干、湿l罗音及哮鸣音。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧 I cm处，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心脏浊音界不扩大，心率80次／min，心音有力， 节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科情况，肛门及外阴正常。脊 柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，无杵状指（趾）。双侧 生理反射I }-常存在，未引出病理反射。 专科情况：腹部平坦，来见肠型及胃、肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张。腹软，右上 腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及肿大胆囊，范围为3cm×4cm，Murphy征阳性。 肝、脾肋下未触及。肝区叩痛阳性，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，脾区及双肾区 无叩击痛。移动性浊音阴性，肠呜音正常。 辅助检丧 检查日期 项目 结果 2009 -01 -19 腹部B超 肝脏大小形态未见异常，回声稍强，分布尚 （外院） 均匀。肝外胆管实性占位，肝内、外胆管明 显扩张，胆囊增大伴多发结石。胰腺因肠气 干扰显示不清。 2009 - 01 - 19 血常规 红细胞4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细 胞9.5×109/L，申性粒细胞0.87。 2009 -01 -19 尿常规 胆红素34.2p_mol/L（2mg/dl） 2009 -01 -19 肝功能 血清胆红索188. hcmol/l。，直接胆红素140.2 p moVL，总蛋白58. 3g/L，清蛋白44g/L， 球蛋白14. 3/L．ALT92U/L，AKP23.5 U/L。 2009 -01 -19 胸片提示 心、肺、膈未见异常 修jF诊断： 初步诊断： 围癌 梗阻性黄疸原因待查 翥囊曩罢！ 石并慢性胆囊炎 壶腹周围癌？ 胆管癌？ 上级医师签名 胆囊结石 2009年1月23日 匕级医师签名／住院医师签名 烧伤外科病历示例 入院记录 姓名：陈某某