【2017年整理】初级和二级护理中褥疮的预防与处理.doc

NICE 指南摘要：初级和二级护理中褥疮的预防与处理 英国医学杂志（BMJ）上一系列的指南摘要均立足于最有效的证据，本指南是其中一篇；BMJ 强烈推荐本指南用于临床实践，尤其是有争议的地方。 褥疮是严重、痛苦的，可见于任何年龄人群，不仅增加死亡率，延长住院时间，而且浪费大量的医疗资源，一些例子表明这些往往是可以避免的。有报告指出住院人群的发病率是 4.7％-32.1％，在养老院达 22％，英国国家医疗服务体系（NHS）当务之急就是预防这种情形发生。 如果发现及时，褥疮 1 期可以逆转，大多数褥疮 2 期和 3 期通过适当的护理可以愈合，这些需要有效和综合的管理。本指南有望降低国内褥疮发病率和改善褥疮病人的护理。该文章概括了 NICE 的最新指导意见，囊括所有年龄段的人群，完善了 2003 版指南的褥疮风险评估和预防以及 2005 版指南的褥疮处理。 推荐 NICE 建议基于系统评价，其拥有最有效的证据并且明显考虑到成本的影响。同时，最小的证据也是指南制定小组总结实践的经验和看法。方括号中斜体给出了推荐的证据级别。 完整的指南提供了确定高危人群五项详细的规则：高危、极高危成年人褥疮的预防；新生儿、婴儿、儿童和青少年压疮的预防; 成年人褥疮的处理；新生儿、婴儿、儿童和青少年的压疮的处理。 专业术语定义 低危：临床诊断或有效风险评估量表（或两者）评估可能发展为褥疮； 高危：临床诊断或有效风险评估量表评估多种危险因素（如活动明显受限，营养不良，被迫体位，重度认知障碍），既往有褥疮病史或已患褥疮的患者。 一般情况 所病人均可能发展成为褥疮患者。 成人预防 风险评估 开展和记录成人发展成为褥疮患者的危险因素： 二级护理或 NHS 护理； 在基层或社区保健机构、应急部门等接受 NHS 护理，假设他们有以下危险因素：活动明显受限（例如脊髓损伤）、被动体位、感觉丧失、既往或现有褥疮、营养不良、重度认知障碍； 根据危险因素采取有效量表支持临床诊断。 褥疮分期 1 期：皮肤完整，非苍白性发红 局部完整皮肤非苍白性红斑，常出现于骨凸处。皮肤变色、温暖、水肿、坚硬或局部疼痛。深色皮肤可能看不见苍白。相较邻近组织，这些区域疼痛、坚硬、柔软、温暖、冰冷。黝黑皮肤患者也许很难发现这些变化，这可能暗示病人有褥疮危险。 2 期：部分皮层受损或出现水泡 部分真皮层破损，开放性表浅溃疡，类似粉红色的伤口床，无结痂，也可为完整或破溃的血泡或水泡。干燥或有光泽表浅溃疡，无结痂，无破溃。这一类不应该诊断为皮肤渗液、烧伤，尿失禁相关的浸渍性皮炎或表皮脱落。 3 期：全层皮肤缺失（皮下脂肪可见） 全层皮肤缺失，皮下脂肪可见，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露。可有结痂，溃疡可侵蚀至皮下。3 期溃疡的深度取决于解剖位置。鼻梁，耳，枕部和踝部没有（脂肪）皮下组织，此处溃疡表浅。相反，皮下组织丰富的部位可有极深的溃疡。骨骼和肌腱未见或不明显。 4 期：全层组织缺失（骨骼肌肉可见） 全层组织缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和焦痂、皮下窦道。4 期溃疡的深度取决于解剖位置。鼻梁，耳，枕部和踝部没有（脂肪）皮下组织，此处溃疡表浅。4 级溃疡可侵蚀肌肉和承重结构（如筋膜、肌腱、关节囊），可出现骨髓炎和骨炎。骨骼和肌腱明显可见。 图 1. 褥疮的各好发部位? 皮肤评估 专业医护人员参与评估高危成年人，评估包括疼痛、主诉及皮肤检查。 1 褥疮区域皮肤完整性， 2 颜色改变（医护人员应该明白，非苍白性发红会出现颜色改变，特别是深色皮肤人群）， 3 热量、硬度和湿度改变（如尿失禁，水肿，皮肤发干或发炎）。 变动体位 鼓励高危成人经常变动体位，至少每隔六个小时变动一次。假如他们不能自主变换，家人应提供帮助，必要时需借助适当的辅助工具。记录变动体位的频次。 预防压疮的设备 初级和社区护理的高危成年人，予以二级护理，使用高规格泡沫床垫。（低质量的诊断研究，RCT 试验的低质量证据，GDG 的经验和观点） 新生儿、婴儿、儿童和青少年褥疮的预防 风险评估 开展和记录新生儿，婴儿，儿童和青少年发展成为褥疮患者的危险因素： 二级护理或三级护理 基层或社区保健机构、应急部门等接受 NHS 护理，如果存在以下危险因素：活动明显受限，被动体位，感觉丧失，既往或现在有褥疮，营养缺乏，重度认知障碍； 采取有效量表支持临床诊断。 皮肤评估 专业医护人员评估高危人群，考虑：枕部皮肤颜色改变，皮温，皮肤烫伤样红斑或变色。 变动体位 高危新生儿和婴儿应该至少每四个小时变动体位一次。记录次数。 鼓励高危儿童与青少年变大于四个小时一次的频率变动体位。假如他们不能自主变换，予以提供帮助，必要时借助适当的辅助工具。记录次数。（Delphi 专家组的意见和看法） 护理计划 对高危的各年龄段人群，制定和完善个性化护理计划，考虑以下因素：